Transitare al VALUE-BASED CANCER CARE: dalla teoria agli strumenti

Non è stato certo un congresso né un meeting oncologico quello tenutosi il 7 e 8 novembre 2014, a Cosenza. “Value-based Cancer Care” (VBCC) è il titolo dato a questo meltingpot metadisciplinare, basato sull’ apprendimento esperienziale e focalizzato sulle problematiche relative all’impiego dei farmaci a bersaglio.

In VBCC i partecipanti, medici oncologi e farmacisti, hanno cercato di estendere il concetto di personalizzazione delle cure oncologiche dalla semplice evidence-based Oncology, focalizzata solo su dati e informazioni, alla più matura ed evoluta value-based Oncology – integrante, rispetto ai dati e alle informazioni, modelli e principi degli stakeholders. Il paradigma culturale di questo approccio è ben espresso dalla locuzione “navigating the green cancer care“, in cui si legano, in maniera bilanciata e condivisa, le conoscenze dei pathway biomolecolari dell’Oncologia “di precisione” (tumor-centered) con quelle cliniche dell’Oncologia “narrativa” (patient and family-centered), amministrative dell’Oncologia “sostenibile” (society and environment-centered) ed etiche dell’Oncologia responsabile (accountability-centered). In sintonia con questi principi recentemente l’ASCO ha organizzato una “Cost of Cancer Care Task Force” che mira ad individuare tool con cui riuscire a raggiungere tali obiettivi.

Questo percorso educativo, gestito da facilitatori clinici (Nicola Silvestris , Bari e Rosalbino Biamonte, Cosenza) farmacisti (Martina Minguzzi, Forlì) e metodologi (Luciano Sagliocca, Napoli), è partito dallo sviluppo dalla conoscenza “insieme, dal basso e alla pari” con l’obiettivo di un consapevole e responsabile management di complessità delle soluzioni terapeutiche.

Si è arrivati così alla costruzione in Aula Didattica di condivisi algoritmi terapeutici personalizzati, relativi a scenari di pazienti con le più frequenti neoplasie solide (colon, rene, melanoma, mammella e prostata), che garantiscano la sostenibilità del massimo delle opportunità terapeutiche ad ogni paziente con cancro ed in cui trovi anche giusto spazio la voce dei pazienti rispetto a quelle ‘pressioni’ interventistiche eccessive anche da parte dei familiari, tipiche della nostra quotidianità clinica; e dove l’Health Technology Assessment (HTA), il Risk Sharing, la selezione di priorità, la drug-day-therapy e la condivisione partecipata vengano combinati per permettere nella pratica quotidiana un assessment metadisciplinare e multidimensionale dei criteri di scelta terapeutica (clinico, di qualità di vita, etico, psico-sociale, economico, sostenibile, organizzativo, regolatorio, ambientale, di sicurezza e di adherence) in presenza di opzioni e punti di vista molteplici e/o controversi.

Non esistono fatti puri, ma solo interpretazioni, cioè fatti interpretati dai soggetti umani” F. Nietzsche

Salvatore Palazzo
Vicepresidente Cipomo

OMFT – Oncology Management Fast Track

L’avvio del Corso “Oncology Management Fast Track” ha risposto alle attese. I giovani oncologi iscritti hanno potuto confrontare ad alto livello le questioni strategiche emergenti dei Servizi Sanitari, avviando un percorso di formazione che li porterà pian piano ad acquisire conoscenze e competenze indispensabili per esercitare, nel prossimo futuro, ruoli di guida.
La loro partecipazione, l’entusiasmo che ci hanno saputo trasmettere per questa opportunità, ripaga dello sforzo fatto per arrivare sino qui. Siamo convinti che la prosecuzione dei lavori, i workshop tematici ed i progetti da sviluppare nelle rispettive sedi, costituiranno una occasione di crescita per loro e per l’Oncologia.
Abbiamo di fronte problemi molto complessi, che a volte ci paiono insuperabili: cerchiamo di trovare le soluzioni accrescendo la nostra capacità di leggere la realtà e di progettare soluzioni.
CIPOMO augura a questi Colleghi di essere solo una prima avanguardia del rinnovamento che iniziative come queste possono contribuire a promuovere.

Gianpiero Fasola
Presidente CIPOMO

L’aggiunta dell’inibitore di MEK trametinib a quello di BRAF dabrafenib nella cura di pazienti non pretrattati con melanoma metastatico con mutazione di BRAF V600E o V600K migliora il tempo alla progressione e il tasso di risposta rispetto al solo dabrafenib, e anche – da quanto emerge a una prima analisi ad interim – la sopravvivenza globale.

Lo studio, pubblicato sul New England Journal of Medicine,è stato condotto dagli oncologi del Melanoma Institute Australia di Sydney su 423 pazienti afferenti a oltre 110 centri oncologici australiani, tutti con malattia in stadio IIIC o IV, non operabile, con mutazioni di BRAF V600E o V600K, randomizzati a ricevere dabrafenib (150 mg due volte al dì) e trametinib (2 mg al dì) o dabrafenib e placebo. La sopravvivenza libera da progressione è stata pari a 9,3 mesi nel gruppo sottoposto alla combinazione e a 8,8 mesi in quello di controllo; le sottoanalisi effettuate hanno mostrato sempre un esito migliore per i due farmaci, tranne nel caso di pazienti con più di 65 anni o con meno di due lesioni.

Inoltre, il 20% dei malati sottoposti ai due inibitori ha avuto bisogno di un successivo trattamento antitumorale, contro il 31% del gruppo di controllo, e il 19% dei primi ha proseguito la terapia usata nel trial, contro il 16% degli altri.

L’effetto tossico più comune in entrambi i gruppi è stato la piressia, seguito dalla fatigue, dalla nausea, dalla cefalea, dall’artralgia, dalla diarrea, dai rash e dall’ipertensione, in percentuali non molto diverse nei due gruppi tranne che nel caso della piressia (51 versus 28% in trattati e controlli); gli effetti indesiderati hanno portato a una diminuzione della dose nel 25% dei trattati e nel 13% dei controlli, e all’abbandono della cura nel 49% e nel 33% dei pazienti, rispettivamente, e a un’interruzione nel 9 e nel 5% dei malati, sempre rispettivamente.

La conclusione degli autori è dunque che la combinazione migliora la sopravvivenza libera da progressione in malati non pretrattati e con mutazione di BRAF V600E o K.

Un breve commento a cura di CIPOMO: Lo studio ha raggiunto l’endpoint di dimostrare che la doppietta aggiungerebbe qualcosa alla monoterapia. Tuttavia il vantaggio ottenuto è di solo due settimane e il 50% dei malati sottoposti al doppio trattamento è uscito dal programma per tossicità versus il 33% del braccio non sperimentale. Sono senza dubbio necessarie ulteriori riflessioni sui dati esposti.

Fonte:
Long G et al. Combined BRAF and MEK Inhibition versus BRAF Inhibition Alone in Melanoma.
New Engl J Med September 29, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1406037

Ulteriore approfondimento consigliato:
Improved Overall Survival in Metastatic Melanoma With First-Line Dabrafenib Plus Trametinib

Nel carcinoma gastrico e gastroesofageo l’aggiunta di ramucirumab migliora la sopravvivenza

La FDA ha approvato la combinazione del monoclonale ramucirumab e paclitaxel per il carcinoma gastrico e per l’adenocarcinoma della giunzione gastroesofagea. L’anticorpo era stato approvato nello scorso mese di Aprile come agente singolo per il trattamento degli stessi tumori in pazienti refrattari alle terapie o in progressione, dopo una prima linea con chemioterapia a base di platino o fluoropirimidine; ma, ora, l’agenzia statunitense ha deciso di ampliare l’indicazione.

Il via libero è giunto dopo che sono stati resi noti i risultati di un trial chiamato I4-IE-JVBEcondotto in cieco, randomizzato e controllato contro placebo, nel quale 665 pazienti sono stati sottoposti a ricevere ramucirumab (8 mg/kg ogni due settimane) con paclitaxel (80 mg/m2 una volta a settimana) per tre settimane ogni 28 giorni, oppure un placebo, più il taxano.

Ciò che emerso è un prolungamento statisticamente significativo della sopravvivenza nei malati trattati con la combinazione, con una sopravvivenza mediana pari a 9,6 mesi per questi ultimi, a fronte dei 7,4 mesi ottenuti nei malati di controllo; lo stesso si è visto nella sopravvivenza libera da progressione.
Per quanto riguarda la tossicità, valutata in tutti coloro che avevano completato almeno un ciclo, gli effetti più frequenti sono stati la fatigue/astenia, la neutropenia, la diarrea e l’epistassi, insieme alla neutropenia febbrile e non.

Sulla base di questi dati, la FDA ha approvato l’associazione, con il seguente schema: ramucirumab 8 mg/kg i.v. ogni due settimane e paclitaxel 80 mg/m2 i.v. una volta a settimana per tre settimane ogni 28 giorni. Il trattamento deve essere continuato fino ai segni di progressione o ad una tossicità eccessiva.

Fonte:
FDA Approves Ramucirumab in Combination With Paclitaxel for Advanced Gastric or Gastroesophageal Junction Adenocarcinoma

Intensificare la chemio allunga la sopravvivenza ma ha un prezzo

Uno studio italiano, coordinato dall’Azienda Ospedaliero – Universitaria di Pisa e pubblicato sul New England Journal of Medicine, propone, per il trattamento dei malati di carcinoma del colon metastatico, il FOLFOXIRI (5-fluorouracile – 5-FU, leucovorin, oxaliplatino, irinotecan) unito al bevacizumab, che allungherebbe la sopravvivenza rispetto al classico FOLFIRI (5-FU, leucovorin, irintecan), sempre con il bevacizumab.

Il trial ha coinvolto oltre 500 pazienti di 34 centri italiani, con tumore inoperabile e non pretrattati ma, solo nel 12,6% dei casi sottoposti a chemioterapia adiuvante all’inizio del trial. Tutti sono stati avviati ad un massimo di 12 cicli di uno dei due schemi, seguiti da 5-FU più bevacizumab fino a progressione.
Il risultato è stato un guadagno di 2,4 mesi nel tempo alla progressione, passata da 9,7 a 12,1 mesi, unito ad un aumento del 12% del tasso di risposta (passato dal 53 al 65%) e ad un allungamento non significativo, di 5,2 mesi, della sopravvivenza globale (passata da 25,8 a 31 mesi).

L’intensificazione del trattamento sembra dunque avere un effetto terapeutico, tuttavia con l’efficacia aumenta anche la tossicità di grado 3 e 4, consistente soprattutto in neurotossicità, stomatite, diarrea e neutropenia.

In particolare, la neutropenia di grado 3-4 è stata riscontrata nel 50% dei pazienti trattati con FOLFOXIRI contro il 20,5% di quelli sottoposti a FOLFIRI; la stessa tendenza si è vista con gli altri eventi: diarrea (18,8 versus 10,6%), neutropenia febbrile (8,8 versus 6,3%), stomatite (8,8 versus 4,3%) e neuropatia periferica (5,2 versus 0%).
Secondo gli autori, è fondamentale controllare la tossicità, per cogliere quanto prima le manifestazioni più gravi e riuscire così a preservare i possibili benefici.

Fonte:
Loupakis F et al. Initial Therapy with FOLFOXIRI and Bevacizumab for Metastatic Colorectal Cancer

Una donna su quattro, tra coloro che vengono sottoposte a una chirurgia conservativa per un carcinoma mammario, viene in seguito rioperata, a volte perché il primo intervento non è stato risolutivo, in altri casi inutilmente. Questo è dovuto essenzialmente al fatto che non ci sono regole accettate da tutti i chirurghi sull’esecuzione della prima operazione.

Il numero è emerso dall’analisi della storia clinica di tutte le pazienti operate negli Stati Uniti, tra il 2004 e il 2010: in totale, oltre 316.000 donne con un carcinoma in stadio da 0 a II; oltre 241.000 (cioè il 76,4% del totale) erano state sottoposte a lumpectomia ed oltre 70.000 (pari al 23,6%) ad almeno un ulteriore intervento; tra queste ultime, più di 46.000 (il 62,1%) aveva completato la lumpectomia, e più di 28.000 (il 37,9%) erano state sottoposte a una mastectomia.

Nel periodo in esame – si legge su JAMA Surgery – il tasso di reinterventi è diminuito, passando dal 25,4 al 22,7%. Tra i fattori più significativamente associati alla necessità di nuove operazioni vi sono state le dimensioni del tumore e il sottotipo istologico; per ultimo, gli interventi sono stati ripetuti nel 26% dei casi quando il centro di riferimento era accademico, contro il 22,4% per l’ospedaliero.

In un commento pubblicato sullo stesso numero della rivista Julie Margenthaler della Washington University School of Medicine, spiega: “La Society of Surgical Oncology e l’American Society for Radiation Oncology hanno sviluppato da tempo un consenso, supportato da una revisione sistematica dei dati, che si può riassumere in questa frase: “no tumor on ink”, per la definizione di margine negativo di tumore mammario in stadio I o II.
E’ tempo di applicarlo: abbiamo molte prove a sostegno del fatto che interventi aggiuntivi sui tessuti prossimali ma negativi non apportino alcun beneficio e, costituiscano persino uno spreco, una fonte di ansia per la malata e di ritardo per l’avvio della chemioterapia, quando necessaria.

Fonte:
Repeat Surgery After Breast Conservation for the Treatment of Stage 0 to II Breast Carcinoma


Accesso ai programmi di diagnosi precoce e alle cure più avanzate

Negli Stati Uniti, circa un decesso prematuro su due (cioè prima dei 65 anni) per carcinoma del colon retto potrebbe essere evitato, se tutti i pazienti avessero accesso ai programmi di diagnosi precoce ed alle cure più avanzate.

Nella fascia d’età compresa tra i 25 e i 64 anni, dove la copertura assicurativa non è omogenea, si registrano infatti grandi disparità nella mortalità a seconda dell’appartenenza ad una data minoranza, ad una fascia di popolazione e, in generale, a un certo livello di benessere economico. Il dato, che riflette quanto osservato anche in Europa negli studi EUROCARE, sulle differenze tra paesi dell’ex blocco sovietico e paesi del nucleo storico dell’Europa, più ricchi, è emerso dall’analisi dei dati di mortalità ufficiali in quella fascia di età per il periodo 2008-2010, risultati molto diversi e in generale peggiori negli stati del Sud, rispetto a quelli del Nord, negli afroamericani e in tutte le persone dei ceti sociali più disagiati. Con alcuni numeri clamorosi, in Nuovo Messico, per esempio, tra i bianchi non ispanici la mortalità varia anche di tre volte a seconda del grado di ricchezza e istruzione.
In generale, se tutti avessero avuto accesso agli stessi programmi di screening e alle stesse cure, si sarebbero potute evitare 7,690 morti.

Come ricordato dagli autori, epidemiologi dell’American Cancer Society, sul Journal of Clinical Oncology, oltre ad avere rapporti meno organici con il sistema di prevenzione e terapia, le persone più svantaggiate sono anche quelle che conducono uno stile di vita peggiore quanto a fumo, consumo di carni rosse, sedentarietà ,e questo aumenta ulteriormente il rischio di morte prematura. C’è insomma ancora molto da fare, negli Stati Uniti, come in Europa, per realizzare la vera universalità delle cure.

Fonte:
Inequalities in Premature Death from Colorectal Cancer by State, J Clin Oncol Published ahead of print November 10 2014


27.11.2014, PADOVA
1° Congresso Regionale Fonicap

28.11.2014, CATANIA
Negoziare il budget in oncologia

29.11.2014, ALZANO LOMBARDO
Nuove Frontiere in Oncologia