Richard Smith: <<Morire di cancro è la morte migliore>>

“Morire di cancro è la morte migliore” è la scioccante tesi sostenuta da Richard Smith, ex direttore del British Medical Journal, nel suo blog, dove consiglia di stare “lontano da oncologi troppo ambiziosi” e di smetterla di “sprecare miliardi cercando di curare il cancro”, dal momento che ciò può potenzialmente condurre a “morire di una morte molto più orribile”.

Secondo Richard Smith si è fortunati a morire di cancro, perché “si può dire addio, riflettere sulla tua vita, lasciare ultimi messaggi, forse visitare luoghi speciali per l’ultima volta, ascoltare brani musicali preferiti, leggere poesie amate e prepararsi, in base alle proprie convinzioni, per soddisfare il tuo creatore o per godere dell’oblio eterno”. Smith insiste nel suo concetto: “chiedo spesso alle persone come vogliono morire, e la maggior parte di esse sceglie la morte improvvisa. Questo può essere OK per te – dico – ma può essere molto dura per coloro che ti circondano, in particolare se si lascia un rapporto importante ferito e non cicatrizzato. La lunga, lenta morte di demenza può essere la più terribile, perché tu vieni lentamente cancellato. La morte per insufficienza respiratoria-d’organo, cardiaca o renale vi farà stare troppo in ospedale e nelle mani dei medici. Così la morte per cancro diventa quella migliore”.

È chiaro che ogni paradosso (che è una sostanziale illogicità) e ogni provocazione (che è il brusco tentativo di elicitare comunque una reazione intellettiva) suscita inizialmente quella fastidiosa avversità, che poi, desiderata dall’Autore, spinge comunque a una proficua riflessione. Così come è chiaro che la posizione di Smith può essere o non essere condivisa, ma sarebbe francamente un errore sottoporla a un sommario giudizio tipo ‘mi piace’ o ‘non mi piace’. Vi leggiamo, al di là di un percorso concettuale aspro ma icastico, alcune considerazioni condivisibili sulle opportunità ‘programmatorie’ offerte dalla malattia cronica su come morire, anche se non dobbiamo essere dimentichi del fatto che i sintomi finali non vengono sempre così bene controllati per come descritti. E constatiamo anche e soprattutto un j’accuse pesantissimo contro l’accanimento nell’uso di terapie costose anche per interessi inconfessabili (economici?) da parte di certi oncologi, che diventano sacerdoti di un rito curativo vantaggioso solo per se stessi.

Ma la tesi esposta nel blog va al di là del paradosso o provocazione, e diventa invece un’oscenità, cioè una ‘voluta situazione tale da sovvertire brutalmente le comuni norme di decenza’, riferita nella fattispecie alla morte, laddove Smith propone l’irrealistica creazione di una gerarchizzazione della morte o, meglio, del morire; formula l’irricevibile ipotesi di scegliersi il proprio modo di morire; fa trasparire il disperato tentativo di controllare in qualche modo l’unico inannunciabile evento della vita, contemplando la possibilità di scegliersela. Questa esternazione di Smith forse potrebbe rientrare tra gli aspetti di quella che Geoffrey Gorer chiamava “pornografia della morte”, ma sicuramente anche se si tratta di un semplice commento su un blog fa comunque opinione: censurarlo no, ma un po’ più di prudenza non sarebbe guastata. È solo alla fine che Smith si fa perdonare quando, svelando la propria angoscia di morte, dichiara nel “competing interest” che egli morirà, forse presto, avendo 62 anni.

Salvatore Palazzo, Angela Piattelli (Psiconcologa), Maria Domenica Iuvaro (Psiconcologa)

Fonte:
blogs.bmj.com/bmj/2014/12/31/richard-smith-dying-of-cancer-is-the-best-death/#more-33063

Una chemioterapia a bassa intensità, associata all’anticorpo monoclonale trastuzumab, assicura alle donne con un tumore HER2 positivo in stadio I, con linfonodi negativi, un’altissima sopravvivenza a tre anni ed un abbassamento del rischio di recidiva e metastatizzazione.
Lo dimostra uno studio non controllato, su un gruppo singolo di circa 400 pazienti (età media: 55 anni) con un carcinoma di dimensioni massime pari a 3 centimetri, trattate con una dose settimanale di paclitaxel e trastuzumab per 12 settimane, seguite da 9 mesi di una monoterapia con il monoclonale anti HER2.

Dopo tre anni, gli autori, oncologi del Breast Oncology Program del Susan F. Smith Center for Women’s Cancers at Dana-Farber Cancer Institute, hanno riscontrato che la sopravvivenza libera da malattia aggressiva era pari al 98,7%, e in totale c’erano state soltanto 12 recidive,2 delle quali riconducibili a una metastasi a distanza, e7 eventi specifici (escludendo dal computo i tumori controlaterali ma negativi per HER2 e quelli non mammari). Inoltre, come riferito sul New England Journal of Medicine, la tollerabilità era stata buona, solo 13 donne avevano avuto uno o più episodi di neuropatia di grado 3, 2 uno scompenso cardiaco congestizio temporaneo e 13 una riduzione della frazione di eiezione sinistra asintomatica.

Secondo gli autori, alla luce dei risultati ottenuti, le donne in questo tipo di malattia dovrebbero essere trattate con una combinazione di chemioterapia a bassa intensità e trastuzumab, con un regime di minore tossicità rispetto a quelli classici, ma efficace nell’abbassare il rischio di recidiva che, pur essendo piccolo, resta significativo.

Fonte:
Tolaney S et al. Adjuvant Paclitaxel and Trastuzumab for Node-Negative, HER2-Positive Breast Cancer
N Engl J Med 2015; 372:134-141January 8, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1406281


L’immunoterapia nel tumore allavescica

Continua la serie di dati che confermano l’efficacia dell’approccio immunoterapico nella cura dei tumori. Approccio che, secondo molti, sta affiancando (e sempre di più lo farà) quello radioterapico, chemioterapico e chirurgico. Nature ha infatti pubblicato i risultati ottenuti con MPDL3280A, un farmaco sperimentale anti PD-L, da ligando di PD-1, proteina che interviene nei meccanismi di difesa con un’azione frenante, allo scopo di evitare il rischio di malattie autoimmunitarie e che è già oggetto di attacco da parte delle altre terapie tumorali immunologiche, attraverso il blocco del suo ligando naturale; come questo caso, su 68 malati terminali di tumore alla vescica, già sottoposti a diverse linee di chemioterapia e con un’aspettativa di vita non superiore ai 6-8 mesi.

Come riferito dagli autori, il trattamento con il farmaco ha indotto una risposta in circa1 paziente su2 e, 2 di essi, a fine terapia, non mostravano più alcun segno di cancro. Non solo: 1 su 10 ha avuto una risposta, anche se la sua massa non esprimeva PD-L1.

I dati, ottenuti da un team internazionale di oncologi, vanno ad affiancare quelli pubblicati sul melanoma (unico tumore per il quale esistono già farmaci in commercio), sui tumori del rene, del polmone, della mammella, sul mesotelioma e su altre neoplasie e, rendono l’azione di sblocco della risposta immune uno degli approcci più promettenti degli ultimi anni, come ormai riconosciuto da tutti gli osservatori. L’approvazione di questo farmaco potrebbe arrivare con procedura accelerata già alla fine del 2015, se le fasi III al momento in corso daranno i risultati sperati.

Fonte:
Powles T et al. MPDL3280A (anti PD-L-1) treatment leads to clinical activity in metastatic bladder cancer
Doi:10.1038/nature13904


Meno sedute, meno rischi

Anche per quanto riguarda la radioterapia, talvolta, meno sedute potrebbe essere meglio. E’ il caso, per esempio, dei tumori della mammella in stadio precoce, che molti studi recenti, e in particolar modo quattro, mostrano essere tenuti sotto controllo da uno schema di radioterapia breve, nel quale le sedute siano concentrate in 3-5 settimane (se necessario aumentando l’intensità di ogni seduta) al posto delle tradizionali 5-7. Eppure pochi radioterapisti, a oggi, propongono questo tipo di terapia, anche quando ve ne siano le indicazioni.

Lo dimostra uno studio pubblicato su JAMA, nel quale i ricercatori dell’Abramson Cancer Center dell’Università della Pennsylvania hanno valutato, attingendo ai piani commerciali privati di alcune delle più grandi assicurazioni operanti negli Stati Uniti, le terapie cui erano state sottoposte circa 15.000 donne (in una coorte complessiva di oltre 9 milioni di donne) cui era stato diagnosticato un carcinoma mammario in stadio precoce, erano state operate e successivamente avviate alla radioterapia.
Il tasso di radioterapie brevi è salito dall’11% del 2008 al 34,5% del 2013 e, anche se il progresso è visibile, solo un terzo circa delle donne, che teoricamente sarebbero dovute essere sottoposte a cicli più brevi, ha ricevuto invece una terapia appropriata.

Secondo gli autori, tra gli stessi medici non è ancora radicata l’idea che una radioterapia più lunga possa aumentare i possibili effetti collaterali ed il rientro precoce alla normalità sia, per la paziente, un fattore molto importante.

Fonte:
Bekelman JE et al. Uptake and Costs of Hypofractionated vs Conventional Whole Breast Irradiation After Breast Conserving Surgery in the United States, 2008-2013
JAMA. 2014;312(23):2542-2550. doi:10.1001/jama.2014.16616

Un malato su tre, ancora oggi, non riceve un adeguato trattamento per il dolore da cancro. Questo il dato, sconfortante, che emerge da una metanalisi coordinata da Maria Teresa Greco, dell’Università di Milano, e pubblicata sul Journal of Clinical Oncology. Nonostante la tendenza sia in netto miglioramento rispetto a qualche anno fa, resta ancora molto lavoro da fare.

Per trarre le loro conclusioni, i ricercatori milanesi hanno selezionato 20 studi pubblicati tra il 2008 e il 2013, paragonando quanto emerso con i dati di 26 studi condotti prima del 2007, analizzati in un precedente lavoro svolto da loro stessi.
Così, se nella revisione del 2007 la percentuale di pazienti sottotrattati era stata del 43,3%, oggi è risultata essere del 31,8%, con un miglioramento del 25% rispetto ai parametri del Pain Management Index (PMI); nel periodo compreso tra il 2001 al 2007 lo stesso numero era stato pari al 41,5%, a differenza di quello precedente (dal 1996 al 2000), dove era risultato del 46,6%.

Dopo aver introdotto le debite correzioni, si evince che il miglioramento tendenziale è di circa un punto percentuale all’anno e, i maggiori fattori di rischio per una gestione insoddisfacente del dolore sono il fatto di essere curati in un centro non ad elevata specializzazione e le condizioni socio-economiche.
Qualcosa insomma si muove e la situazione è in miglioramento, ma molti, troppi pazienti restano ancora oggi senza un’adeguata terapia del dolore.

Fonte:
Greco MT et al. Quality of Cancer Pain Management: An Update of a Systematic Review of Undertreatment of Patients With Cancer. Published online before print November 17, 2014, doi: 10.1200/JCO.2014.56.0383 JCO December 20, 2014 vol. 32 no. 36 4149-4154


Paziente obeso: l’importanza dello screening nutrizionale

Anche se l’apparenza mostra tutt’altro e spesso la sopravvivenza è più lunga, i malati che alla diagnosi sono in sovrappeso o obesi possono essere malnutriti e con gravi conseguenze. Lo suggerisce uno studio pubblicato sugli Annals of Oncology nel quale gli oncologi della General Clinic di Tessalia (Grecia), hanno controllato lo stato nutrizionale di circa 1.500 malati greci e francesi al momento della diagnosi, tramite un’apposita scala, il Mini Nutritional Assessment (MNA). Hanno così scoperto che il 12% di costoro era malnutrito: nello specifico, circa uno su tre, come atteso, aveva un indice di massa corporeo superiore alla norma e di questi, circa uno su due era a rischio malnutrizione.

Gli autori hanno poi seguito i pazienti durante la chemioterapia ed hanno verificato cosa fosse accaduto tra la diagnosi e il decesso, avvenuto per 357 persone. Hanno così riscontrato che i malati alimentati adeguatamente avevano avuto una sopravvivenza media di 18 mesi, quelli a rischio di 8 e quelli malnutriti di 6-7 mesi.

Altro elemento importante si è rivelato lo stato della muscolatura: i pazienti che, pur essendo in sovrappeso o obesi, avevano muscoli relativamente tonici, avevano avuto una prognosi migliore di quelli che avevano perso tessuto muscolare a favore di quello adiposo, andando così incontro a una sarcopenia, che ha portato ad un peggioramento della diagnosi. Secondo gli autori, probabilmente la maggior parte dei pazienti obesi era in uno stato di obesità sarcopenica.

La malnutrizione, com’è noto, aggrava il rischio di infezioni e la tossicità dei farmaci, fa diminuire l’efficacia dei trattamenti, la qualità e le aspettative di vita. Per questo, secondo loro, sarebbe necessario sottoporre tutti i malati con un BMI eccessivo ad un accurato screening nutrizionale, al momento della diagnosi.

Fonte:
Gioulbasanis I et al. Nutritional assessment in overweight and obese patients with metastatic cancer: Does it make sense? Ann Oncol (2014) doi: 10.1093/annonc/mdu501First published online: October 30, 2014