Reti oncologiche: requisiti essenziali e modelli operativi

Nell’arco dell’ultimo ventennio il Sistema Sanitario Nazionale è stato caratterizzato da un profondo ammodernamento volto a promuovere la qualità e l’efficacia delle cure, l’efficienza produttiva e l’appropriatezza dei servizi sanitari attraverso l’introduzione di principi e strumenti di managerialità. Per rispondere a livello regionale in ambito oncologico a tali esigenze si ritiene fondamentale la definizione di una struttura organizzativa che preveda la costituzione di Reti Oncologiche sul modello del Comprehensive Cancer Care Network. Tali Reti dovrebbero essere fra loro connesse, volte alla ricerca di percorsi condivisi e condivisibili sul territorio nazionale, in grado di fornire a tutti i cittadini italiani equità di cure garantendo la sostenibilità del sistema.

Perchè ciò possa realizzarsi è necessario che le Reti vengano fondate su capisaldi comuni:
1) Presenza di un’autorità centrale in grado di governare i collegamenti tra le diverse strutture, pianificare l’uso delle risorse, definire e gestire i percorsi dei pazienti per le diverse patologie neoplastiche.
2) Diffusione di accessi nel territorio, accreditati dalla Rete, in grado di prendere in carico il singolo caso assicurando la regia dell’intero percorso. In tali strutture è indicata la presenza di un clinico, un infermiere ed un amministrativo esperti in gestione di Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali (PDTA), strumenti di gestione clinica utili a definire il migliore processo assistenziale sulla base di raccomandazioni riconosciute, adattate al contesto locale, tenute presenti le risorse disponibili.
3) Esistenza di un modello organizzativo che preveda l’integrazione multiprofessionale.
4) Individuazione delle strutture di riferimento per i diversi tumori in base alla loro incidenza/prevalenza epidemiologica, alla presenza di tecnologie avanzate (spesso ad alto costo) ed all’expertise dei professionisti.
5) Coinvolgimento dei servizi territoriali per le azioni di promozione della salute/prevenzione, adesione agli screening, tempestività diagnostica, equità di accesso, integrazione dei percorsi di cura, programmazione del follow up, interventi riabilitativi e facilitanti il reinserimento sociale, cure palliative.
6) Promozione di rapporti con i pazienti e le loro associazioni per una presenza attiva nei momenti delle scelte programmatorie e per una valutazione della qualità percepita dei vantaggi offerti dal sistema Rete.

E’ oltremodo necessario che la costituzione di una Rete in grado di garantire continuità assistenziale e sostenibilità del sistema si avvalga di un adeguato processo di informatizzazione che consenta di assicurare la regia di tutti i momenti del percorso e che possa prevedere “pacchetti di indagini” per la diagnosi, la stadiazione, i controlli in corso di terapia ed il follow up in grado di rendere più appropriata, tempestiva ed economica la loro esecuzione. Risulta pertanto fondamentale un uso ottimale delle tecnologie e la delega alla gestione di farmaci e/o procedure a centri di riferimento nonchè la facilitazione della ricerca clinica dal punto di vista gestionale ed amministrativo.
Lo sviluppo della Rete deve prevedere inoltre un progetto di comunicazione e informazione costante che sia rivolto verso l’esterno, per presentare al cittadino le opportunità fornite dalla Rete stessa e renderlo in grado di decidere consapevolmente sui diversi aspetti del suo percorso e verso l’interno, per aggiornare tutti gli operatori coinvolti e diffondere il know how indispensabile per una disciplina in rapida evoluzione quale l’oncologia.
Su queste basi AIOM e CIPOMO hanno predisposto – su espressa richiesta di AGENAS –  un documento unitario attualmente al vaglio della stessa Agenzia che ne sta verificando l’implementazione all’interno del piuÌ ampio percorso di riorganizzazione dell’offerta sanitaria nel Paese

Oscar Bertetto
Direttore
Dipartimento Interaziendale Interregionale Rete Oncologica Piemonte e Valle d’Aosta.

Un passo in avanti per il pancreas

Monumentale. Così gli autori hanno commentato i risultati dello studio ESPAC-4, appena pubblicati su Lancet, perché per la prima volta una combinazione di chemioterapici si è mostrata in grado di allungare significativamente la sopravvivenza dei malati di carcinoma del pancreas operati, segnando così un passo in avanti (monumentale, appunto) atteso da decenni.
Nel trial 732 pazienti afferenti a 92 centri di Gran Bretagna, Scozia, Galles, Germania, Francia e Svezia sono stati trattati con la chemioterapia di riferimento, la gemcitabina, da sola o con l’aggiunta di capecitabina. Il supplemento si è mostrato cruciale: la sopravvivenza a cinque anni è passata dal 16, al 28,8%, mentre quella mediana si è allungata in proporzione, passando da 25,5 a 28 mesi.
Per far capire che progresso rappresentino questi dati, gli autori forniscono i numeri della Gran Bretagna, paese dove si ammalano ogni anno circa 10.000 persone, e ne muoiono 8.800. Quattro su cinque arrivano alla diagnosi in stadio avanzato, in un caso su due durante una visita al pronto soccorso: per questo solo 800 di quei 10.000 (uno su 12 circa) possono essere operati. Questi, da ora, potranno beneficiare della combinazione di farmaci.
Anche se la differenza sembra piccola, in termini assoluti (meno di tre mesi)” ha commentato John Neoptolemos, dell’ospedale universitario di Liverpool, in Gran Bretagna, primo autore “si tratta in realtà di un grande progresso, e noi pensiamo che sia il caso di aggiornare quanto prima lo standard di trattamento”; lo stesso, sia pure con toni più cauti e meno trionfalistici, è sostenuto dagli oncologi svizzeri Gael Deplanque e Nicolas Demartines, autori dell’editoriale di commento.

Fonti:

Neoptolemos J et al. Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected pancreatic cancer (ESPAC-4): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32409-6
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)32409-6/abstract

Gael Deplanque e Nicolas Demartines Pancreatic cancer: are more chemotherapy and surgery needed?
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30126-5
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)30126-5/fulltext

Gli antiandrogeni allungano la vita

Gli uomini che dopo la prostatectomia mostrano ancora segni di una malattia attiva dovrebbero essere sottoposti, oltreché alla radioterapia, alla terapia ormonale. L’indicazione giunge da uno studio molto lungo, sponsorizzato dal National Cancer Institute, i cui risultati sono stati pubblicati sul New England Journal of Medicine dai coordinatori, oncologi e urologi del Massachussetts General Hospital di Boston.
Nel trial 760 pazienti afferenti a 150 centri americani operati per un tumore non metastatico, ma che dava segni di recidiva, sono stati sottoposti a una radioterapia di 6,5 settimane, seguita da 2,5 anni di bicalutamide oppure di placebo. A un follow up medio di 13 anni, il risultato è apparso nettamente a favore dell’antiandrogeno: dopo 12 anni, era in vita il 76,3% dei trattati, contro il 71,3% dei controlli; la mortalità specifica era stata del 5,8% tra i primi, contro il 13,4% dei controlli e la metastatizzazione si era verificata nel 14,5% degli uomini sottoposti ad antiandrogeno, contro il 23% degli altri.
Come sottolineato anche nell’editoriale di commento questi dati dimostrano per la prima volta, con la forza della randomizzazione in doppio cieco e del tempo, che la terapia ormonale effettivamente allunga la sopravvivenza di questi malati; inoltre, hanno aggiunto gli autori, il farmaco che si usava ora non si prescrive questi più, ed è stato sostituito da altre molecole più efficaci, con meno effetti collaterali e da assumere per sei mesi o poco più, contro i 2,5 anni del bicalutamide, che dava una femminilizzazione marcata, oltre al resto. Gran parte dei malati arruolati allora è ancora in vita e per questo gli autori hanno intenzione di seguirlo fino alla fine della loro vita, per verificare gli effetti della terapia sulla sopravvivenza generale.

Fonti:

Shipley W et al. Radiation with or without Antiandrogen Therapy in Recurrent Prostate Cancer
N Engl J Med 2017; 376:417-428February 2, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1607529
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1607529?query=featured_home

Ian M. Thompson, Jr., M.D. Improved Therapy for PSA Recurrence after Prostatectomy
N Engl J Med 2017; 376:484-485February 2, 2017DOI: 10.1056/NEJMe1614133
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1614133

Il vemurafenib nel carcinoma del colon retto avanzato

Per i malati di carcinoma del colon retto avanzato e con BRAF mutato (in particolare con la mutazione BRAF V600E) c’è una nuova speranza: il vemurafenib, inibitore appunto di BRAF già in uso per il melanoma che, aggiunto al trattamento standard, allunga la sopravvivenza libera da progressione. Lo dimostra uno studio presentato al 2017 Gastrointestinal Cancers Symposium appena svoltosi a San Francisco da gruppi aderenti al gruppo collaborativo SWOG e coordinati dagli oncologi dell’MD Anderson Cancer Center di Houston, nel quale un centinaio di pazienti sono stati randomizzati a ricevere il trattamento standard, e cioè irinotecan e cetuximab da soli oppure in associazione con la piccola molecola, dando la possibilità ai malati che rispondevano più alle cure standard di passare nel gruppo di trattamento. I risultati sono stati nettamente favorevoli al vemurafenib, perché il tempo alla progressione è passato da circa due mesi a 4,4 mesi. Inoltre, la combinazione dei tre farmaci si è mostrata più efficace sulla stabilizzazione della malattia, ottenuta nel 67% dei malati (e in alcuni casi trasformatasi in regressione vera e propria); il 22% dei pazienti sottoposti alle cure standard è passato al trattamento con l’anti BRAF. Secondo gli autori questi risultati, pur in attesa di conferma su popolazioni più ampie di malati, confermano che l’aggiunta del vemurafenib può essere positiva, e il motivo è da ricercarsi nel fatto che con questa molecola si colpisce un pathway diverso da quelli interessati da irinotecan e cetuximab (anti EGFR), e la sinergia si traduce anche nell’effetto.

Fonte:

SWOG. New Colorectal Cancer Targeted Therapy Combination Shows Promise http://swog.org/Visitors/Download/Media/KopetzGIASCO.pdf
https://eurekalert.org/pub_releases/2017-01/s-ncc011517.php

Allarme burn out tra gli oncologi

Le condizioni di lavoro degli oncologi sono peggiorate ovunque, negli ultimi anni, a causa dell’aumento del numero di pazienti accompagnato sempre da tagli al personale e ai fondi dedicati all’oncologia, e i risultati si vedono in tutta la loro drammaticità nella metanalisi pubblicata su Psycho-Oncology dagli psicologi del Birkbeck Institute dell’Università di Londra, che hanno condotto una metanalisi su 43 studi effettuati in 14 paesi tra il 1990 e il 2014, per un totale di circa 5.000 oncologi coinvolti. Più di uno su tre, infatti (il 32%), ha avuto o ha un burn out, e poco meno del 30% una patologia psichiatrica grave; tra il 42 e il 69% ha sofferto di molto stress, circa il 12% rientra nei parametri della depressione, moltissimi denunciano difficoltà a dormire, più del 30% beve alcolici in quantità poco tranquillizzanti, mentre il 20% dei più giovani assume farmaci per dormire, e molti hanno avuto patologie associate allo stress quali ulcere, altre malattie gastrointestinali, cefalee e aritmie. Facile rintracciare le cause di tanto malessere, in una specialità che è molto esposta poiché i medici si confrontano con la morte dei pazienti più che in qualunque altra specialità: orari medi da 60 ore settimanali, reperibilità permanente, mancanza di personale, eccesso di burocrazia e così via. E la situazione è pessima ovunque: tra i 14 paesi dove sono stati effettuati gli studi originari vi sono gli Stati Uniti, la Francia, il Brasile, la Gran Bretagna, il Giappone, e ciò significa che, a prescindere dal sistema sanitario e dalla situazione economica della singola realtà, gli oncologi fanno fatica a vivere serenamente la professione che hanno scelto, a tutto detrimento dei malati, oltreché della qualità della loro vita.
Secondo gli autori, è indispensabile intensificare la ricerca per capire come contenere questa epidemia di disagio e, soprattutto, come prevenirla.

Fonte:

Asta Medisauskaite and Karoline Kamau. Prevalence of oncologists in distress: Systematic review and meta-analysis
DOI: 10.1002/pon.4382 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/pon.4382
/abstract;jsessionid=DAE6E2967E0F554FC08753CC659624C1.f02t01

 

Contro l’alopecia ben venga il freddo

Con la pubblicazione, su JAMA, di due studi che giungono a conclusioni analoghe l’adozione dei caschi refrigeranti per le donne sottoposte a chemioterapia potrebbe diventare molto più diffusa di quanto non lo sia oggi: i dispositivi sembrano infatti capaci di diminuire significativamente la perdita di capelli.
Nel primo, coordinato da Hope Ruge, dell’Università della California di San Francisco, il casco chiamato DigniCap (unico riconosciuto dalla FDA) è stato sperimentato su 122 donne trattate per un carcinoma mammario in stadio 1 o 2 in 5 centri; le pazienti hanno indossato il casco 30 minuti prima del trattamento, e poi lo hanno tenuto durante la terapia e da 90 a 120 minuti dopo, sempre a una temperatura di 3 gradi.
Un mese dopo l’ultimo ciclo il risultato, calcolato in base alle fotografie e alle testimonianze, è stato che circa il 66% delle donne aveva perso metà dei capelli, e in generale tutte avevano avuto una qualità di vita nettamente migliore rispetto alle pazienti che non avevano indossato il casco.
Nel secondo trial, condotto da Julie Nangia del Baylor College of Medicine di Houston, 142 donne afferenti a 7 centri sono state randomizzate a indossare un altro dispositivo, chiamato Orbis Paxman Hair Loss Prevention System o nessun casco prima, durante e dopo la terapia anche in questo caso per un carcinoma mammario in stadio 1 o 2. Dopo 4 cicli, circa il 51% delle donne riferiva di avere ancora più o meno la metà dei capelli originari, contro nessuna delle altre. Tra queste pazienti, alcune erano state trattate con antracicline, farmaci che sembrano meno sensibili al raffreddamento, e infatti tra costoro la percentuale di donne che avevano mantenuto metà dei capelli era stata solo del 16%.
In ogni caso – questo il senso dell’editoriale di commento, formato da Dawn Hershman, della Columbia University di New York, – sembra giunto il momento di proporre a tutte le pazienti la possibilità di indossare un dispositivo refrigerante, anche perché ci sono altri benefici come la minore incidenza di cefalea, e quasi nessuna controindicazione.

Fonti:

Rugo H et al. Association Between Use of a Scalp Cooling Device and Alopecia After Chemotherapy for Breast Cancer
JAMA. 2017;317(6):606-614. doi:10.1001/jama.2016.21038
http://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2601503

Nangia J et al. Effect of a Scalp Cooling Device on Alopecia in Women Undergoing Chemotherapy for Breast CancerThe SCALP Randomized Clinical Trial
JAMA. 2017;317(6):596-605. doi:10.1001/jama.2016.20939 http://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2601500

Dawn Hershman. Scalp Cooling to Prevent Chemotherapy-Induced Alopecia. The Time Has Come
JAMA. 2017;317(6):587-588. doi:10.1001/jama.2016.21039 http://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2601483