L’urgenza in oncologia: insieme per rispondere a un bisogno reale

Ci capita tutti i giorni di dover affrontare il problema della gestione in urgenza di problematiche cliniche correlate alla malattia oncologica o ai suoi trattamenti. A questo riguardo il mondo dell’oncologia italiana è variegato in termini di organizzazione, di risorse e anche di posizioni concettuali. Il bisogno dei pazienti e la domanda che pongono al sistema sanitario è tuttavia comune: viene il momento, spesso ripetutamente e più spesso nelle fasi avanzate della storia di malattia, in cui un sintomo o una condizione di patologia acuta richiedano una valutazione clinico-strumentale urgente e la disponibilità di un posto letto adeguato per gestire il problema. Che ciò accada e che sia un’evenienza frequente, poco correlata all’organizzazione dei servizi, è testimoniato ormai da un’ampia letteratura sull’argomento. Occorre discutere su come orientare al meglio questa domanda, ma non la si può evitare.
CIPOMO ha ritenuto, negli scorsi mesi, che fosse prioritaria una riflessione organizzativa prima di tutto interna all’Oncologia, ma che poi si estendesse alle discipline più coinvolte nel problema, prima fra tutte la Medicina d’Urgenza. E’ il Pronto Soccorso la porta sempre aperta per l’accesso all’Ospedale ed è questa la via scelta da molti pazienti in caso di necessità urgenti. E’, questo, anche lo snodo di decisioni fondamentali (ad esempio ricovero o dimissione, ricovero in ambito oncologico o internistico o chirurgico) ed è purtroppo questo il terreno di conflitti tra professionisti, alle prese con le difficoltà quotidiane nel fare i conti con una domanda che esonda.
Abbiamo pensato che si tratti di una questione da non lasciare soltanto alla buona volontà dei singoli, ma che probabilmente può essere affrontata a partire dalla definizione di principi su cui è possibile trovare una condivisione e individuare modalità organizzative omogenee. E’ per queste ragioni che CIPOMO e SIMEU (Società Italiana di Medicina di Emergenza e Urgenza), insieme all’importante contributo di NICSO (Network Italiano Cure di Supporto in Oncologia) hanno costituito un tavolo di lavoro per rendere strutturata la collaborazione tra Medicina d’Urgenza e Oncologia. Il lavoro di revisione della letteratura, di confronto tra le esperienze e di discussione ha portato alla stesura di un documento di consenso che vuole rappresentare l’inizio di un percorso comune e la volontà di affrontare insieme il problema. Nel documento sono espressi i principi che riteniamo alla base di un’assistenza davvero integrata, che sappia ad un tempo valorizzare le diverse professionalità e insieme evitare inutili sovrapposizioni e conflitti di competenza.
E’ un documento aperto al contributo di tutti e che dovrà nel tempo essere arricchito del contributo di altre figure importanti (pensiamo alla Medicina Generale, alle Cure Palliative, alla Medicina Interna, all’Ematologia, al mondo così determinante dell’assistenza Infermieristica, solo per citare alcuni operatori da coinvolgere). E’ peraltro il primo esempio, nel panorama internazionale, di collaborazione tra Oncologia e Medicina d’Urgenza e con un certo orgoglio presentiamo il frutto di questo lavoro all’Oncologia Italiana.
(link documento: http://www.cipomo.it/cont/archivio-progetti-in-corso/751/documento-consenso-cipomo-nicso-simeu.asp)

Maurizio Tomirotti, Presidente CIPOMO
Gianmauro Numico, Responsabile CIPOMO del progetto

 

Durante il Congresso ESMO di Copenhagen (7-11 ottobre) ad Alberto Sobrero verrà consegnato l’ESMO Award per i traguardi i da lui conseguiti nell’ambito dei tumori gastrointestinali: mai premio fu più meritato e vediamo di spiegarne le ragioni.
Quando Alberto ritornò in Italia dagli Stati Uniti, sul finire degli anni ’80, la ricerca clinica oncologica “nobile” si manteneva molto distante dai tumori gastrointestinali e si rivolgeva soprattutto ai linfomi e al carcinoma della mammella, dove vi erano farmaci, investimenti pubblici e privati, stimoli da parte delle associazioni dei pazienti e del mondo del volontariato…e perciò maggiori probabilità di ottenere risultati positivi. Questo stato di inferiorità è durato fino alla metà degli anni’ 90, quando lo sviluppo di nuovi farmaci anti-tumorali e l’affermarsi di complesse strategie multidisciplinari nelle pratica clinica quotidiana aprirono la strada a un ampio ventaglio di sperimentazioni cliniche anche in campo di oncologia gastroenterologica.

Di questo cambiamento Alberto è stato da subito uno dei protagonisti, appena sbarcato in Italia con quel suo inconfondibile aspetto di gentleman dall’impeccabile accento del New England (quando lo incontrai per la prima volta a un meeting dell’EORTC a Parigi nell’ottobre 1988, lo scambiai per un americano D.O.C. e mi rivolsi a lui con la deferenza dovuta a un Maestro d’oltre Atlantico…). Mi ricordo una sua proposta di studio nel colon-retto con l’impiego di 5FU ed acido folinico messo a confronto con un trattamento intraperitoneale e poi i due grandi studi in adiuvante, INTACC-1 e -2 e poi ancora lo schema alternante nella malattia avanzata in cui il 5FU veniva utilizzato come 2 farmaci differenti grazie alla diversa modulazione con acido folinico e methotrexate e alla somministrazione in infusione piuttosto che in bolo. Alberto partecipò alle attività di GISCAD fino dalla fondazione del gruppo (4 luglio 1990) e accettò molto generosamente di farne parte come membro del Consiglio Direttivo, portando un contributo di idee fondamentale: basti pensare agli ulteriori studi con lo schema alternante (per tutti noi il “regime Sobrero”), all’ipotesi d pause terapeutiche programmate (il cosiddetto “trial pragmatico”) e allo studio TOSCA in adiuvante con due differenti durate di trattamento. Come si vede, quesiti generati da una profonda conoscenza dei meccanismi farmacologici, nettamente distinti dagli interessi delle case farmaceutiche e rivolti a migliorare la strategia terapeutica nella pratica clinica quotidiana: in altre parole, quesiti tipici della ricerca indipendente, di cui tanto si parla, ma che così poco si realizza concretamente.

Poi Alberto è stato chairman di studi registrativi di farmaci innovativi e ha coniugato l’attività scientifica con quella di impareggiabile relatore e docente in innumerevoli convegni, corsi e congressi tenutisi in ogni parte del mondo. In questo modo la sua brillante capacità comunicativa è divenuta nota agli oncologi dei cinque continenti e società internazionali come ASCO ed ESMO lo hanno coinvolto in molteplici iniziative.

Il prestigioso riconoscimento conferitogli ora da ESMO non fa che riconoscere il suo ruolo di primaria importanza nell’oncologia gastroenterica globale e premia il prestigio e l’autorevolezza di cui egli gode a livello universale.

A lui dico: “sono onorato di lavorare con te nell’ambito della ricerca oncologica e di esserti amico da tanti anni: bravo, Alberto!”.

Roberto Labianca
Presidente GISCAD

E’ tempo di ripensare la radio whole brain per le metastasi cerebrali?

La radioterapia whole-brain per le metastasi cerebrali di un carcinoma polmonare non ha alcun effetto sulla sopravvivenza né sulla qualità di vita rispetto alla sola terapia di supporto che include il dexametasone; viceversa, comporta una tossicità a volte elevata, ed è forse giunto il momento di riconsiderare il suo ruolo. Questa la conclusione cui è giunto uno studio pubblicato su Lancet dai radioterapisti dell’Ospedale universitario di Newcastle, che hanno coordinato un trial multicentrico (69 i centri britannici e tre quelli australiani coinvolti) di fase III denominato the Quality of Life after Treatment for Brain Metastasis (QUARTZ).
Nel trial sono stati arruolati oltre 500 pazienti, suddivisi in due gruppi: uno destinato a ricevere solo la Optimal Supprtive Care (OSC) comprendente sempre lo steroide (in dosi stabilite per ogni paziente), l’altro trattato con la stessa più la radioterapia (20 Gy in cinque frazioni giornaliere). L’outcome primario, definito in QALY generati dalla sopravvivenza globale più la compilazione, da parte dei malati, di un questionario convalidato (il EQ-5D), ha mostrato la non superiorità del trattamento radioterapico, essendo la differenza tra i due gruppi di soli 4,7 QALY. Inoltre, coloro che erano stati sottoposti alla radioterapia hanno avuto le tossicità attese, tra le quali la nausea, l’estremo affaticamento e i danni al sistema nervoso.
Secondo Cecile Le Pechoux del Gustave Roussy Cancer Campus di Parigi, coautrice dell’editoriale di commento, questi dati porteranno probabilmente a una rimodulazione della radioterapia delle metastasi cerebrali, che dovrà essere molto più personalizzata e proposta solo a pazienti selezionati, secondo tempi e modalità specifici.

Fonte:
Mulvenna P et al. Dexamethasone and supportive care with or without whole brain radiotherapy in treating patients with non-small cell lung cancer with brain metastases unsuitable for resection or stereotactic radiotherapy (QUARTZ): results from a phase 3, non-inferiority, randomised trial
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30825-http://thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)30825-X/fulltext
Le Pechoux C et al. Whole brain radiotherapy in patients with NSCLC and brain metastases
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)313915 http://thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)31391-5/fulltext

La CAR T Therapy nel linfoma non Hodgkin

L’approccio immunoterapico che punta sui linfociti modificati, la cosiddetta CAR T (da Chimeric Antigen Receptor-modified T cells) therapy, fa un ulteriore passo in avanti, dopo i risultati ottenuti in alcune leucemie, mostrando le sue potenzialità anche in un tumore che, finora, era sembrato poco sensibile: il linfoma a cellule B non Hodgkin. Uno studio pubblicato su Science Traslational Medicinedal gruppo di Stanley Riddel del Fred Hutchinson Cancer Center di New York insieme con gli oncologi dell’Università di Wurtzburg, in Germania, riporta infatti gli incoraggianti dati ottenuti in 32 malati già sottoposti ad almeno un ciclo di chemioterapia, e in alcuni casi a un trapianto di staminali.

Per trovare un protocollo ideale per la linfodeplezione, passaggio fondamentale prima della reinfusione dei nuovi linfociti, gli autori hanno sottoposto i malati a ciclofosfamide da sola oppure con fludarabina, e hanno poi trattato tutti con le i linfociti T ingegnerizzati in modo da riconoscere le cellule tumorali recanti il CD19; alla fine, il 50% di coloro che erano stati sottoposti ai due farmaci ha avuto una remissione completa (il 64% di coloro che avevano ricevuto i dosaggi più elevati) contro l’8% degli altri; i tassi di risposta sono stati pari, rispettivamente, al 72 e al 50%.

Ma la sperimentazione ha confermato anche la delicatezza di questo tipo di approccio, soprattutto per quanto riguarda il rischio della cosiddetta tempesta citochinica, il rilascio massivo di citochine che causa gravissime infiammazioni e può portare al decesso, e quello dei danni neurologici. Secondo quanto riferito, infatti, 20 dei 32 pazienti hanno avuto una reazione infiammatoria, in quattro casi tale da richiedere una permanenza in terapia intensiva. I decessi sono stati due, dovuti a sanguinamenti, e due i casi di difficoltà nel linguaggio e tremori, sintomi che si sono rivelati reversibili.

Chiaro il commento di Riddel: si tratta, evidentemente, dei primi passi in questo tipo di cura, ma le informazioni contenute in questo studio possono costituire una base importante per procedere nella messa a punto dei protocolli più efficaci e sicuri per questi malati che non possono contare su altro.

Fonte:
Turtle C et al. Immunotherapy of non-Hodgkin’s lymphoma with a defined ratio of CD8+ and CD4+ CD19-specific chimeric antigen receptor-modified T cells
Science Translational Medicine07 Sep 2016: Vol. 8, Issue 355, pp. 355ra116
DOI: 10.1126/scitranslmed.af8621
http://stm.sciencemag.org/content/8/355/355ra116

Per il polmone basterà un prelievo

La ricerca di cellule tumorali circolanti per intercettare in tempo l’insorgenza di una resistenza alla terapia ha trovato un’importante conferma in uno studio appena pubblicato su Clinical Cancer Research dagli oncologi dell’Abramson Cancer Center dell’Università della Pennsylvania, che hanno verificato l’affidabilità del test in una cinquantina di pazienti con malattia metastatica.

I malati sono infatti stati sottoposti alla ricerca del DNA tumorale e, in particolare, di quello di 47 geni, mentre altri 52, in condizioni cliniche analoghe, sono stato avviati agli stessi test, uniti però a una biopsia tradizionale nella quale si cercavano anche alcuni dei geni più coinvolti nella risposta ai farmaci, e cioè ALK, TP53, EGFR e altri. Alla fine il risultato è stato che 41 mutazioni sono state identificate con entrambi i metodi, 24 solo nelle biopsie, 19 solo nei campioni bioptici. La concordanza tra i due metodi è stata del 100% quando i prelievi sono stati fatti in contemporanea, e via via inferiore a mano a mano che aumentava l’intervallo tra i due, a riprova del fatto che, nel tempo, il tumore cambia. Gli autori poi hanno riportato tre casi clinici esemplari; nel primo la biopsia normale non aveva rivelato mutazioni, mentre quella liquida aveva mostrato una traslocazione di ALK (EML4-ALK), e il malato era stato quindi subito avviato al crizotinib, con un beneficio clinico evidente; due mesi dopo, la concentrazione di EML4-ALK nel sangue era scesa sensibilmente; gli altri due pazienti avevano avuto un destino analogo.
La biopsia liquida, che nel polmone è in studio anche come diagnosi precoce grazie agli studi di Ugo Pastorino e Gabriella Sozzi dell’Istituto dei tumori di Milano (con i miRNA), sta diventando sempre più un’opzione concreta, almeno per alcuni tumori tra i quali quello del colon. Gli studi proseguono, nell’ottica di trovare metodi sempre meno invasivi e sempre più specifici e sensibili.

Fonte:
Thompson JC et al. Detection of therapeutically targetable driver and resistance mutations in lung cancer patients by next generation sequencing of cell-free circulating tumor DNA DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-16-1231 Published 6 September 2016

Carcinomi tiroidei: un poco desiderabile boom

Un’epidemia artificiale. Così gli autori, epidemiologi dell’Australian National University, definiscono il continuo aumento di diagnosi di tumore differenziato della tiroide registrato negli ultimi anni. E propongono di trattare la malattia come si sta facendo con il carcinoma della prostata, ossia riducendo drasticamente il numero delle tiroidectomie, e attuando una sorveglianza attiva, dal momento che anche questa forma, come quella prostatica, non sarebbe pericolosa se non in una percentuale di persone minoritaria, e che ci si potrebbe trovare in presenza di una sovradiagnosi planetaria. Come riferito sul Journal of Clinical Oncology, per giungere alle loro conclusioni gli esperti hanno scandagliato la letteratura alla ricerca di studi che contenessero anche analisi autoptiche, selezionandone poi 35, condotti tra il 1949 e il 2007, per un totale di quasi 13.000 autopsie e 42 popolazioni di pazienti. Alla fine è emerso che la prevalenza di tumore tiroidei differenziato era del 4,1% nei campioni autoptici, ma dell’11,2% nei pazienti, a riprova dell’esistenza di una distanza significativa tra le diagnosi poste e la presenza di veri tumori. Del resto, i dati generali parlano chiaro: in Australia, nel periodo 1982-2012, le diagnosi sono aumentate di 3 volte nelle donne e di 2 negli uomini; In Canada, nell’intervallo 1986-2015, gli stessi aumenti sono stati rispettivamente di 4,5 e 3 volte; negli Stati Uniti, tra il 1975 e il 2013 sono stati di 3 volte per entrambi i sessi, così come in Gran Bretagna tra il 1979 e il 2013; in Corea del Sud, poi, tra il 1993 e il 2011 si è avuta una vera impennata: un balzo di 11 volte.

Secondo alcune stime, in Australia nel 2019 la spesa per la cura dei tumori tiroidei raggiungerà l’astronomica cifra di 3 miliardi di dollari, riferiscono gli autori: un dato che, da solo, spiega perché ci sia stata una spinta esagerata agli interventi. E’ ora di invertire la rotta, e di risparmiare a migliaia di persone le possibili complicanze dell’intervento e la necessità di assumere tutta la vita una terapia ormonale sostitutiva, non esente da rischi e da conseguenze.

Fonte:
Furuya-Kanamori L et al. Prevalence of Differentiated Thyroid Cancer in Autopsy Studies Over Six Decades: A Meta-Analysis
Published online before print September 6, 2016, doi: 10.1200/JCO.2016.67.7419 JCO September 6, 2016 JCO677419
http://jco.ascopubs.org/content/early/2016/09/01/JCO.2016.67.7419.abstract

Chi si cura dei caregiver?

I caregiver dei malati oncologici hanno bisogni superiori a chi si prende cura di altri tipi di malati e manifestano sempre più spesso sintomi quali ansia, depressione e disturbi del sonno. Queste due delle molte facce dell’assistenza ai propri cari tratteggiate in due differenti studi presentati a San Francisco, al Palliative Care in Oncology Symposium dell’ASCO tenutosi pochi giorni fa.

– Nel primoi ricercatori del National Cancer Institute hanno verificato i dati di oltre 1.200 caregiver della National Alliance for Caregiving e dimostrato che quelli oncologici, in più di sei casi su dieci, investono più energie (mentali, fisiche, sociali, finanziarie e così via) degli altri all’assistenza, e vi dedicano il 50% del tempo in più; inoltre richiedono l’aiuto di un medico, ma anche di un rappresentante legale, nel 62% dei casi, contro il 49% degli altri caregiver, e si dichiarano due volte più bisognosi di chiarimenti e informazioni, nonostante rispetto a molti altri tipi di caregiver siano spesso a stretto contatto con i curanti.

– Nel secondo studio i ricercatori dell’Università dell’Alabama di Birmingham hanno verificato la qualità di vita di quasi 300 caregiver familiari di malati di varie forme di tumore, e hanno così scoperto che circa un quarto di essi riferisce un elevato grado di depressione e circa un terzo di ansia, valori nettamente superiori rispetto alla media.

Inoltre molti non si occupano più di se stessi, una caratteristica che emerge sempre più via via che crescono le ore dedicate ai malati, e che la salute di questi ultimi peggiora. Quello dei caregiver è insomma ancora un mondo in parte sconosciuto ma, soprattutto, negletto dai piani assistenziali. La tecnologia, le scale di valutazione del distress, l’interazione con lo staff curante sono segnalati in entrambi gli studi come possibili strumenti per cercare di rendere meno complicata la vita di chi si fa carico di malati così impegnativi.

Fonte:
Kent E et al. Cancer versus non-cancer caregivers: An analysis of communication needs from the 2015 Caregivers in the U.S. study.
J Clin Oncol 34, 2016 (suppl 26S; abstr 4)
http://abstracts.asco.org/180/AbstView_180_173201.html
Dionne-Odom N et al. Differences in self-care behaviors by varying levels of caregiving intensity, performance, and well-being among family caregivers of patients with high-mortality cancer.
J Clin Oncol 34, 2016 (suppl 26S; abstr 239)
http://meetinglibrary.asco.org/content/172973-180