Il Sistema Sanitario Italiano: di quale altro servizio pubblico essere orgogliosi?


 

Lettera aperta al Presidente del Consiglio

Caro Presidente Renzi,

mi permetto di rivolgermi a Lei poiché le dinamiche dell’Oncologia (aumento della prevalenza, ricadute sociali, costi e valore dell’innovazione) sono considerate nel mondo occidentale un “driver” dei cambiamenti in sanità. Non Le nascondo la nostra preoccupazione di Primari Oncologi Medici sull’intesa Stato-Regioni 2015 che prevede altri 2,5 miliardi di riduzione del Fondo sanitario. Le inevitabili proteste, modello “not in my backyard”, rischiano di essere valutate come un indistinto “rumore di fondo”.

Vorrei spiegare perché ulteriori tagli nel “nostro giardino” determinerebbero due conseguenze che, ne sono certo, nemmeno Lei desidera:

1. l’accentuazione di una disparità di trattamento rispetto ad altri settori della Pubblica amministrazione

2. la retrocessione dell’unico Servizio Pubblico italiano che, nel rapporto tra costi ed esiti misurabili, compete nelle prime posizioni con i più evoluti Paesi del mondo Occidentale.

Va dato atto al Ministro Lorenzin di aver difeso le ragioni della Sanità pubblica e di aver compreso alcune peculiarità dell’ Oncologia. Il Servizio Sanitario Nazionale, nonostante tutto, continua ad ottenere buone valutazioni nel rapporto tra risorse impiegate ed esiti misurabili. L’ultima ad inizio 2015, da parte dell’OCSE; pochi mesi prima il “Bloomberg Ranking” ci posizionava al terzo posto al mondo; alcuni anni fa l’OMS si era espressa in termini simili.
Al netto dei differenti sistemi di valutazione (e delle riserve che si possono avere per queste classifiche), quale Servizio Pubblico italiano è altrettanto considerato a livello internazionale? Domanda retorica: non l’Amministrazione della Giustizia, un recente report del Ministero stesso (FB index) la colloca al 35° posto su 42 Paesi Europei; non il Sistema Universitario che, con debite eccezioni, non si posiziona ai primi posti per qualità e/o efficienza.

Sull’Amministrazione pubblica e sulle Autonomie locali poi, si è scritto già tutto. Eppure mondi così diversi rischiano di essere considerati uguali di fronte all’esigenza di una riduzione della spesa, necessaria, ne siamo consapevoli, per abbattere le tasse a imprese e cittadini e quindi garantire una ripresa duratura e la crescita del PIL (dal quale derivano le risorse che finanziano il SSN).
I diversi ambiti della spesa però non sono uguali: la riforma degli anni ’90 infatti (aziendalizzazione e regionalizzazione) ha rivoluzionato il Sistema Sanitario e prodotto risultati inconfutabili, che rischiamo di perdere. Il peso di assicurare quanto è stato raggiunto grava sempre più sulle spalle dei singoli operatori che suppliscono a carenze del Sistema e ad una riduzione di risorse che rischia di mandare in pezzi il giocattolo.

Non sarebbe utile una certa dose di aziendalizzazione anche nei Tribunali, nelle Scuole, all’Università, ai Ministeri? E non è sempre più difficile capire per quali motivi un dirigente medico del Servizio Sanitario sia considerato (ad esempio sul fronte della responsabilità) un po’ meno “servitore dello Stato” rispetto ad un magistrato?

Quello che è certo è che il SSN, con una percentuale di finanziamento sul PIL tra le più basse dei Paesi occidentali, produce esiti di rilievo. Per questo, ogni euro derivante dal recupero di efficienza dovrebbe essere reinvestito nella Sanità, non contribuire alla riduzione della spesa. Altri ambiti della Pubblica amministrazione hanno un finanziamento che si colloca nella fascia medio alta nell’UE e ciò nonostante offrono performance modeste, a conferma del teorema (noto in sanità) che la relazione tra risorse e qualità non è sempre lineare.

Le scelte macroeconomiche che il Suo Governo si appresta a fare dovrebbero tenerne conto: salvaguardare il patrimonio rappresentato dal Servizio Sanitario Nazionale è una priorità per tutti. Anche di questo discuteremo a maggio, nel XIX Congresso Nazionale CIPOMO a Milano (scelta non casuale, per la concomitanza di Expo 2015). Consideri queste righe come l’accorato e rispettoso appello di quanti cercano di far in modo che il Servizio Sanitario Nazionale continui ad essere una cosa di cui andar fieri. Confidiamo che le Istituzioni di Governo siano al nostro fianco.

Cordialmente,

Gianpiero Fasola
Presidente Collegio Italiano Primari Oncologi Medici Ospedalieri

1italiano su 22 ha ricevuto una diagnosi di tumore nel corso della sua vita e il numero dei malati continua a crescere: se nel 2010 erano infatti circa 2.600.000, nel 2015 arriveranno a 3 milioni, con un aumento del 20%.

Questo uno dei messaggi principali contenuti nel nuovo rapporto dell’Associazione Italiana Registri Tumori (Airtum), stilato con il coordinamento di Luigino Dal Maso del CRO di Aviano, appena reso noto, relativo a prevalenza e guarigione.

Inoltre, 1 su 4 tra coloro che ha avuto una diagnosi può oggi considerarsi guarito perché tornato ad avere l’aspettativa di vita di chi non ha mai avuto una diagnosi oncologica.

Il rapporto esplora ben 50 tipi di tumori, offrendo, in base ai dati raccolti da 45 Registri, che coprono più della metà della popolazione, la distribuzione per sesso, età, area geografica; la quota di pazienti guariti; il tempo tra diagnosi e guarigione.

Ecco un’estrema sintesi dei numeri relativi ai primi 3 tumori:

Tumore della mammella:
Se nel 2010 le malate erano 581.373 (pari al 2% circa di tutte le italiane), nel 2015 sono circa 700.000. Più di una su due non morirà per la malattia, ma occorreranno quasi vent’anni perché si possano definire guarite. Oggi le donne guarite sono il 16%.

Tumori del colon retto
I malati di carcinoma del colon retto erano 353.965 nel 2010 e saranno circa 430.000 quest’anno. Come per la mammella, la sopravvivenza ha superato il 50%. Per ottenere la guarigione occorrono circa 10 anni. I guariti oggi sono il 30% degli uomini e il 44% delle donne.

Tumore della prostata
Nel 2010 i malati di carcinoma prostatico erano 295.624, nel 2015 si stima saranno circa 440.000.
Più di 4 su 10 non morirà a causa della malattia, ma non è stato possibile definire il tempo alla guarigione perché i pazienti mantengono un eccesso di rischio di morte fino a 20-25 anni dal momento della diagnosi.

Nel rapporto sono contenuti anche i commenti di AIOM, SIPO, FAVO.
AIRTUM segnala che i dati, oltreché sul proprio sito, sono sempre disponibili, insieme ai rapporti (full text), nella Banca Dati nazionale.

La fotografia mondiale del cancro

La situazione dei malati oncologici è in miglioramento in tutto il mondo, ma permangono grandi differenze, soprattutto in alcuni ambiti, causate dalle disparità nell’accesso alle diagnosi precoci e ai trattamenti più efficaci. Questo, in estrema sintesi, il dato che emerge dal grande studio CONCORD 2, pubblicati su Lancet.

Lo studio è il primo che vuole fotografare la situazione del cancro a livello mondiale; a tale scopo, sono stati analizzati, dagli epidemiologi di diversi paesi coordinati dai colleghi della London School of Hygiene & Tropical Medicine, i dati di sopravvivenza di oltre 25,7 milioni di persone (adulti e bambini) contenuti in 279 registri di 67 paesi.

La sopravvivenza a 5 anni per le neoplasie di colon, retto, mammella è aumentata per i malati diagnosticati tra il 2005 e il 2009, raggiungendo il 60% in 22 paesi; per la mammella, la stessa è ormai dell’85% in 17 paesi, ed è in aumento.
Tumori di fegato e polmone, invece, spietati: in Europa, ovunque la sopravvivenza a 5 anni è inferiore al 20%, in Nord America è compresa tra il 15 e il 19%, mentre in Mongolia e Tailandia è tra il 7 e il 9%.
Per quanto riguarda la prostata, il dato è molto positivo: la sopravvivenza a 5 anni è cresciuta del 10-20% in 22 paesi tra il 1995 e il 2009, ma resta molto variabile, andando da meno del 60% in Bulgaria a più del 95% in Brasile.
La stessa variabilità si riscontra per il tumore della cervice, la cui sopravvivenza va da meno del 50 a più del 70%. Le donne vive a 5 anni da una diagnosi di tumore ovarico sono il 40% o più in 17 paesi, mentre le persone nella stessa condizione dopo una diagnosi di carcinoma gastrico variano dal 54-58% di Giappone e Corea del Sud a meno del 40% in altri paesi; la situazione è rovesciata per le leucemie, che sono più fatali nei due paesi asiatici (18-23%) che altrove.
Infine, per quanto riguarda i bambini, le leucemie linfoblastiche acute, la sopravvivenza è inferiore al 60% in molti paesi, ma è superiore al 90% in Canada e in 4 paesi europei.

Secondo gli autori, la mappatura della situazione a livello mondiale è strumento indispensabile per programmare al meglio gli interventi più efficaci in ogni realtà e va sostenuta.

Fonte:
Allemani C et al. Global surveillance of cancer survival 1995-2009: analysis of individual data for 25 676 887 patients from 279 population-based registries in 67 countries (CONCORD-2).
Lancet Volume 385, No. 9972, p 977-1010, 14 March 2015

Pubblicati, sul New England Journal of Medicine, i risultati definitivi dello studio CLEOPATRA, che sancisce la superiorità di un regime che preveda, oltre a docetaxel e trastuzumab, anche pertuzumab nelle donne con carcinoma mammario metastatico HER2 positivo, rispetto a quello classico col solo trastuzumab in aggiunta al taxano.

Come anticipato all’ultimo congresso dell’ESMO, infatti, il monoclonale allunga la sopravvivenza globale, che passa dall’89% al 94,4 a un anno, e dal 69,7 all’80,5% a due anni, dal 54,3 al 68,2% a tre anni e dal 45,4 al 57,6% a quattro anni.

Nel trial di fase III, controllato contro placebo, circa 880 pazienti sono state randomizzate a ricevere uno dei due schemi. Il pertuzumab è stato somministrato alla dose di 840 mg al giorno 1 del ciclo 1, e in seguito alla dose di 420 mg, sempre al giorno 1 del ciclo; il trastuzumab è stato dato alla dose di 8 mg/kg al secondo giorno del primo ciclo e, in seguito, a quella di 6 mg/kg, al primo giorno, e il docetaxel alla dose di 75 mg/m2 nel secondo giorno del ciclo 1 e poi nel primo giorno dei cicli successivi; dopo un follow up mediano di 49,5 mesi i risultati sono stati appunto nettamente a favore dell’aggiunta di pertuzumab.

La tossicità è stata in linea con le attese, e leggermente superiore (in media +5%) nel gruppo delle donne trattate anche con pertuzumab, soprattutto per quanto riguarda la cefalea, le infezioni del tratto respiratorio, gli spasmi muscolari.
La disfunzione ventricolare sinistra è stata osservata nel 6,6% delle donne trattate e nell’8,6% dei controlli; il decesso in seguito a neutropenia febbrile si è determinato nell’1,7% delle pazienti in pertuzumab, e nell’1,5% delle altre.

In definitiva, quindi, il pertuzumab allunga la sopravvivenza globale di queste malate a 56,5 mesi, con una tossicità prevedibile e gestibile.

Fonte:
Swain S et al. Pertuzumab, Trastuzumab, and Docetaxel in HER2-Positive Metastatic Breast Cancer
N Engl J Med 2015; 372:724-734February 19, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1413513

L’inibitore chinasico ferma la CLL

L’ibrutinib, inibitore chinasico approvato per i malati di leucemia linfocitica cronica (CLL) che abbiano già fatto almeno un ciclo di chemioterapia, è efficace e ben tollerato e assicura un tasso di risposta dell’84% nei pazienti naive, e del 90% nei pretrattati; la risposta completa è visibile nel 23% dei primi, e nel 7% dei secondi, e la tossicità è controllabile e tende a diminuire nel tempo.
Tra i fattori che portano all’interruzione del trattamento vi sono specifiche mutazioni.

Questi dati principali di due studi pubblicati quasi in contemporanea su Blood e su JAMA Oncology.

Nel primo sono stati analizzati i dati di 130 pazienti a un follow up di tre anni, e il risultato è stato che, appunto, il farmaco riesce a controllare bene la malattia: tutti i pazienti inizialmente entrati nella sperimentazione, naive o pretrattati, hanno completato almeno sei cicli senza avere segni di progressione. La tossicità più frequente, tra quelle di grado 3, è stata l’ipertensione, verificatasi nel 23% dei naive e nel 20% dei controlli, seguita dalla polmonite (che ha colpito rispettivamente il 6 e il 25% dei pazienti).

Nel secondo trial, invece, gli oncologi hanno indagato sulle cause dell’interruzione del trattamento in una coorte di 232 pazienti, 31 dei quali avevano dovuto fermarsi per una progressione, e 45 per altre cause; tra i primi 13 avevano avuto una recidiva della CLL e 18 una trasformazione di Richter (RT), sviluppando, nel 78% dei casi, un linfoma.

La sopravvivenza mediana era stata di 3,5 mesi tra coloro che avevano avuto la RT e di 17,6 mesi tra gli altri. Analizzando le altre cause, gli autori hanno poi visto che 28 dei 45 pazienti avevano avuto un’infezione, 8 altri eventi avversi e 9 altre cause.

In generale, i malati che non avevano interrotto per una progressione ma per altri motivi avevano avuto una sopravvivenza bassissima, pari a 8 giorni dall’interruzione, terminata nel decesso in 16 persone, mentre quella dei malati che non avevano né progressione né infezione era stata, in media, di 238 giorni. Infine, la progressione è risultata associata alle mutazioni in BTK e PLCG2 e non a quella di Richter.

Fonte:
Byrd JC et al. Three-year follow-up of treatment-naïve and previously treated patients with CLL and SLL receiving single-agent ibrutinib

Omettere la radioterapia non conviene

Anche se i numeri assoluti sono piccoli, la differenza c’è, e si vede: nelle pazienti anziane (con più di 65 anni) con carcinoma mammario positivo agli estrogeni e in fase precoce, operate con intervento conservativo e poi sottoposte a terapia ormonale, l’omissione della radioterapia è associata a un aumento del rischio di recidiva, anche se non di morte.

Lo dimostra uno studio pubblicato su Lancet Oncologydagli oncologi dell’Università di Edimburgo che hanno valutato quanto era accaduto a oltre 1.300 donne seguite in 36 centri europei a 5 anni dalla randomizzazione che le aveva assegnate a ricevere la radio (40-50 Gy in 15-25 frazioni) oppure nessun trattamento.

Alla fine del follow up, sono state osservate recidive omolaterali in 26 donne del gruppo di controllo, e in 5 di quello in radioterapia; in particolare, le percentuali di recidive regionali erano state pari, rispettivamente, all’1,5 e allo 0,5%, quelle di recidive a distanza pari allo 0,1 e allo 0,5%, quelle nella mammella controlaterale pari allo 07, e 1,5% e quelle delle nuove formazioni non mammarie pari al 4,3 e 3,7%. La sopravvivenza globale è stata uguale nei due gruppi e pari, a cinque anni, al 93,9%, mentre quella libera da malattia è stata del 94,5% per i controlli, e del 97,6% per le trattate. Tra le 49 donne che non erano state sottoposte alla radio decedute e le 40 che lo erano state, decedute anch’esse, 4 e 8 decessi, rispettivamente, sono avvenuti per tumore alla mammella. Infine, in 12 (in 11 casi con intervento esteso) tra le 23 donne nel gruppo dei controlli che avevano avuto una recidiva locale è stata effettuata una mastectomia, così come in 2 (in entrambe con intervento esteso) delle 4 del gruppo di controllo.

In definitiva quindi la radioterapia, nelle pazienti anziane con tumore a basso rischio, serve. Tuttavia – hanno concluso gli autori – poiché la probabilità di recidiva è veramente bassa, si può prendere in considerazione il mancato ricorso alla terapia radiante, un casi selezionati e dopo aver discusso con la paziente.

Fonte:
Kunkler IH et al.Breast-conserving surgery with or without irradiation in women aged 65 years or older with early breast cancer (PRIME II): a randomised controlled trial