Il saluto del nuovo presidente Gianpiero Fasola

Cari Colleghi,

il Servizio Sanitario Nazionale è probabilmente l’unico settore pubblico in Italia in grado di competere con quelli dei Paesi occidentali più evoluti. Nonostante le difficoltà, il rapporto tra le risorse impegnate e gli esiti misurabili è stato valutato positivamente da diversi organismi internazionali. Le riforme sanitarie dei primi anni ’90, regionalizzazione e aziendalizzazione, hanno rappresentato un’ innovazione sostanziale che ha trasformato il contesto.

Parto da questa riflessione per2 ragioni; la prima riguarda il CIPOMO, nato per intuizione di Colleghi oncologi che avevano compreso come il ruolo del Primario sarebbe definitivamente e irreversibilmente cambiato. In questi anni CIPOMO ha fornito ai Direttori di SOC gli elementi di cultura manageriale (termine abusato, ma carico di significato) che nessuna Facoltà di Medicina aveva potuto trasmetterecontribuendo quindi all’evoluzione dell’oncologia erendendo la disciplina visibile e avanguardista sia nella visione strategica sia in ambito organizzativo e gestionale.
La seconda ragione è che abbiamo motivazioni solide per ritenere non realistica una riduzione delle risorse destinate al SSN. I margini di recupero di efficienza ed efficacia ci sono, CIPOMO li ha evidenziati con iniziative qualificate: gli “utili”, però, vanno reinvestiti nel sistema.
I tempi che stiamo attraversando sono difficili e poco adatti a grandi promesse, ma dobbiamo guardare avanti. All’orizzonte si profilano trasformazioni del ruolo apicale, della relazione tra sapere disciplinare e pratiche clinico assistenziali, delle forme di partecipazione alle scelte di policy e management che le Istituzioni adottano.

L’azione del nuovo Consiglio Direttivo sarà conseguente e seguirà 3 linee strategiche:
1) Relazioni istituzionali
2) Formazione manageriale ed Health Care Research
3) Servizio ai Soci e alle loro Unità operative.

Ne parleremo nei prossimi numeri; per ora buon lavoro a tutti voi!

Gianpiero Fasola
Presidente Nazionale CIPOMO

Nella terapia adiuvante del carcinoma mammario HER2-positivo in fase iniziale, 6 mesi di trattamento con trastuzumab non portano agli stessi risultati della terapia standard, che si protrae per 12 mesi. Questo il risultato dello studio PHARE, randomizzato, di fase III, condotto dagli oncologi dell’ospedale J Minjoz di Besançon, in Francia, e pubblicato su Lancet Oncology.

Lo studio ha coinvolto più di 3.300 pazienti di 156 centri oncologici, già sottoposte all’asportazione del tumore e ad almeno4 cicli di chemioterapia, nonché a 6 mesi di trastuzumab. Le partecipanti sono quindi state assegnate in rapporto 1:1 alla sospensione del monoclonale o alla continuazione per altri 6 mesi. Dopo un follow-up mediano di 42,5 mesi, l’analisi intention-to-treat ha mostrato che i tassi di sopravvivenza libera da malattia (DFS) a 2 anni erano pari al 93,8% nelle donne trattate per1 anno e al 91,1% in quelle trattate per 6 mesi. In totale, sono decedute 159 pazienti: 66 (il 3,9%) tra le trattate per 1 anno e 93 (il 5,5%) in quelle trattate per6 mesi. Tuttavia, gli autori sottolinenano che sarà necessario attendere un follow-up più lungo per avere dati definitivi.

Durante lo studio si sono registrati 128 eventi avversi cardiaci, risultati significativamente più frequenti nel gruppo trattato per 1 anno. Gli autori, fanno notare che, nonostante la maggiore incidenza di questi effetti, il regime standard resterà tale almeno per ora.
Anche sul suo prolungamento non sembrano esserci dati a sostegno.
Lo studio HERA ha, infatti, di recente dimostrato che portare la terapia fino a2 anni non apporta alcun vantaggio significativo, a fronte di un aumento di tossicità.

Si continua quindi a dibattere sulla durata ottimale, che secondo alcuni dovrebbe essere ridotta per limitare la tossicità cardiaca. Fino a quando però solide prove non supporteranno modifiche allo schema attuale, 1 anno resterà la durata considerata ottimale.

Fonte:
X. Pivot, et al. 6 months versus 12 months of adjuvant trastuzumab for patients with HER2-positive early breast cancer (PHARE): a randomised phase 3 trial. The Lancet Oncology 2013;14(8);74-48; doi 10.1016/S1470-2045(13)70225-0

Come il nuovo farmaco fa sentire il paziente?

La centralità del paziente è, da alcuni anni, lo slogan dell’oncologia mondiale.
Molto è stato fatto in tal senso, ma talvolta emergono lacune abbastanza stupefacenti, alle quali bisognerebbe porre rimedio. Questa l’opinione di Ethan Basch, direttore del Cancer Outcomes Research dell’Università del North Carolina, che dalle pagine del New England Journal of Medicine lancia un accorato appello ad aziende e autorità sanitarie affinché sulle confezioni dei farmaci oncologici siano indicati gli effetti sui sintomi.
“La prima cosa che mi chiedono i pazienti” spiega infatti Basch “è che tipo di conseguenze un certo farmaco avrà sui suoi disturbi. Ma questa indicazione fondamentale è di fatto assente”.

Nel 2011, riferisce l’oncologo, sono stati approvati 15 nuovi agenti antitumorali, ma nessuno di essi tranne il ruxolitinib riportava sulle confezioni un cenno all’azione sui sintomi; ciò stupisce perchè questo è, negli ultimi10 anni, l’unico farmaco con uno specifico riferimento. Al confronto, la percentuale di farmaci non oncologici che recano una menzione esplicita ai sintomi è del 25%.
L’assenza di un’indicazione chiara può però aver conseguenze che vanno al di là del fatto che il paziente non riceva tutte le informazioni disponibili. Secondo Basch, infatti, quando i sintomi peggiorano anche l’adesione alle cure e l’aspettativa di vita subiscono dei contraccolpi e spesso il malato interrompe del tutto le terapie. Per questo, sia la FDA, che negli ultimi anni ha mosso diversi passi in direzione dei malati, sia le agenzie assicurative, sia i professionisti medici dovrebbero dare vita a un movimento di opinione che costringa le aziende a misurare i parametri relativi a qualità di vita e attività quotidiane fin dalle prime fasi della sperimentazione e poi a riportare quanto trovato sulle confezioni.

Dovrebbero rispondere insomma a questa semplice domanda: “Come il nuovo farmaco fa sentire il paziente?”.

Fonte:
Ethan Basch. Toward Patient-Centered Drug Development in Oncology. New England Journal of Medicine, 2013; : 130703140022001 DOI: 10.1056/NEJMp1114649

Riflessione sugli anti mTOR

Gli inibitori di mTOR potrebbero essere responsabili di una tossicità renale acuta. Lo suggeriscono i dati pubblicati dagli oncologi del Dipartimento di Nefrologia dell’ospedale La Pitié-Salpêtrière di Parigi sugli Annals of Oncology e relativi a4 pazienti con tumori diversi (carcinoma renale, polmonare, linfoma mediastinico e linfoma a cellule mantellari) che hanno avuto una necrosi tubulare acuta in seguito alla somministrazione di uno di questi farmaci; tre di loro non avevano una storia di diabete mellito, ipertensione, né erano mai stati trattati con agenti potenzialmente nefrotossici e per tutti sono state escluse cause renali correlate.

Secondo gli autori, quindi, potrebbe trattarsi della prima segnalazione di nefrotossicità acuta legata all’inibizione di mTOR. Ma secondo alcuni commentatori stabilire un rapporto causa-effetto tra la necrosi tubulare acuta e un anti mTOR è difficile. Alcuni dei pazienti avevano già fatto o stavano facendo un trattamento con altri farmaci nefrotossici come l’acido zoledronico, che possono anch’essi causare la necrosi tubulare acuta.

Secondo le analisi più recenti, tra le cause di decesso attribuibili agli inibitori di mTOR vi è l’insufficienza renale acuta, anche se nessuno di questi trial ha fatto emergere un nesso tra insufficienza renale acuta e necrosi tubulare acuta da inibitori di mTOR.

Come ricordato dagli autori, la rapamicina e i suoi analoghi temsirolimus ed everolimus hanno mostrato risultati promettenti nel trattamento del carcinoma renale e sono in fase di studio in altri tipi di cancro, hanno ricordato gli autori. Sono stati associati a eventi avversi quali stomatiti, rash, iperglicemia e dislipidemia, stanchezza, polmonite, lieve insufficienza renale ed edema periferico, ma mai a lesioni acute. Se l’effetto fosse confermato, oncologie nefrologi ne dovrebbero essere informati, al fine di instaurare da subito un monotoraggio regolare della funzionalità renale nei pazienti trattati.

Fonte:
H. Izzedine, et al. Acute tubular necrosis associated with mTOR inhibitor therapy: a real entity biopsy-proven. Ann Oncol 2013; doi: 10.1093/annonc/mdt233


Con un emendamento a un Decreto, già all’esame del Parlamento, il ministro per la salute Beatrice Lorenzin ha corretto gli effetti del Decreto Balduzzi del 2012, che aveva avuto come conseguenza, tra l’altro, il passaggio di alcuni farmaci oncologici nella fascia dei prodotti privi di rimborsabilità, in attesa che AIFA e aziende produttrici ne stabilissero il prezzo. L’attesa dell’inserimento nel prontuario e nella fascia corretta si poteva infatti protrarre anche per 24 mesi, con gravi conseguenze per i malati.
Con la nuova normativa, Aifa sarà invece tenuta a esaminare il dossier e a chiudere l’iter entro 100 giorni, mentre l’azienda produttrice del farmaco dovrà presentare la domanda d’inserimento nel prontuario entro 30 giorni.

Il Ministro ha precisato che ora toccherà alle regioni rispondere adeguatamente e che al momento solo Piemonte, Friuli, Lombardia, Marche e la provincia di Bolzano sono in grado di recepire subito il via libero del ministero e che, da ora in avanti, tutte dovranno adeguare le proprie procedure.

Molte le voci che hanno sottolineato l’importanza del provvedimento e anche la tempestività della risposta del Ministro alle sollecitazioni. Tra queste l’ AIOM, tramite il presidente Stefano Cascinu, la FAVO, tramite il suo presidente Francesco De Lorenzo, e il CIPOMO, che tra i primi ha segnalato le storture del decreto Balduzzi.Gianpiero Fasola, il presidente del CIPOMO, ha voluto però sottolineare anche l’importanza di non dare giudizi affrettati: “Ci riserviamo di valutare in modo più approfondito il testo della proposta, ma riteniamo un buon segnale che il problema che abbiamo sollevato sia stato affrontato in tempi brevi dal Consiglio dei Ministri. Confermiamo la disponibilità dei Primari oncologi italiani alla collaborazione con le Istituzioni (Ministero, Regioni e Aifa), consapevoli delle difficoltà ma preparati a gestirle attraverso l’innovazione ed il confronto”.

La verità sul caso ILVA

In merito al documento trasmesso dal Commissario Straordinario dell’ ILVA Enrico Bondiche attribuisce allo stile di vita l’aumento di incidenza dei tumori in città, l’Associazione Italiana di Epidemiologia ha emesso un comunicato ufficiale in cui ribadisce, tra l’altro:

• I dati ambientali hanno dimostrato che la popolazione di Taranto è stata esposta per decenni ad elevati livelli di diverse sostanze chimiche con effetti cancerogeni noti e ben documentati;
• Studi epidemiologici multicentrici e di impatto sanitario hanno documentato nelle popolazioni residenti nell’area che l’inquinamento atmosferico ha determinato un aumento della mortalità e morbosità per malattie cardiache e respiratorie;
• Lo studio SENTIERI, dell’ISS, ha evidenziato un eccesso di mortalità per il tumore del polmone nella popolazione pari a circa il 30%, in entrambi i generi;
• Gli studi epidemiologici più recenti documentano danni alla salute a breve e lungo termine, con effetti più forti nei quartieri più inquinati (Tamburi e Borgo) rispetto all’intero comune;

(…) L’AIE sottolinea che i risultati dei molti studi condotti nell’area di Taranto devono costituire la base per una Valutazione di Impatto Sanitario (Health Impact Assessment), strumento di indagine utile per caratterizzare i possibili effetti sanitari presenti e futuri di un sito, di un’opera infrastrutturale, di un impianto industriale.
AIE sostiene infine che i dati prodotti fino ad oggi siano sufficienti a considerare urgente e non più rinviabile l’attuazione di interventi di abbattimento dei livelli di inquinamento presenti nell’area di Taranto e di bonifica dei siti inquinati, a salvaguardia della salute della popolazione residente e di quella delle generazioni future.

Il paziente è un uomo di 75 anni, tabagista, senza patologie metaboliche di rilevo, con NSCLC metastatico (localizzazioni epatiche e surrenali), in terapia con gefitinib da circa 6 mesi.
Improvvisamente è colpito da emisindrome dx per metastasi cerebrali diffuse; la TC evidenzia localizzazioni multiple in entrambi i lobi cerebrali, ampio edema perilesionale, scomparsa del ventricolo cerebrale laterale sinistro, deviazione dell’asse mediano verso destra.
Considerati i sintomi, la TC e l’età, viene interpellato il radioterapista per una radioterapia palliativa encefalica “Total Brain”, programmata per la settimana successiva (800 Gy/10 F).
Il collega consiglia anche una terapia anti-edemigena con Desametazone 8 mg i.m. per 3 v. al dì, ritenendo opportuno “fare il possibile” nonostante fosse stato informato del diabete mellito familiare dagli oncologi.
Dopouna settimana compaiono polidipsia e poliuria, secchezza delle fauci con lingua arrossata, candidosi orale, febbricola continuo-remittente, correlati al tumore avanzato e alla terapia con gefitinib.
L’uomo è ricoverato in oncologia medica per iperpiressia (oltre 39°C) e per il decadimento delle condizioni generali e neurologiche. Emerge così un’iperglicemia (oltre 400 mg/dL) e, nonostante la terapia ipo-glicemizzante (con insulina) e sintomatica (idratazione, antibiotico-terapia), il paziente perviene all’exitus.

In generale
Non è stata considerata la complicanza più ovvia con corticosteroidi e cioè il diabete mellito. E’ evidente la superficialità dell’azione del radioterapista: non ha osservato le regole di condotta (la cosiddetta “Leges Artis”) volte alla prevenzione del rischio non-consentito, pure agendo in un contesto di specializzazione. I danni così cagionati (tra i quali, la violazione dei doveri di diligenza e di perizia) possono essere correlati alla mancanza di attenzione e preparazione. Il collega non si è preoccupato di verificare i primi segni/sintomi, limitandosi a chiedere ai familiari di riferire un’eventuale remissione.

Alberto Rosa Bian e Alberto Desogus