Il primario di oncologia: gestore della complessità o acrobata senza rete?

La presentazione del Rapporto Oasi, curato dal CERGAS dell’Università Bocconi e diffuso lo scorso 20 gennaio a Milano in due aule stracolme, sta acquisendo anno dopo anno maggiore importanza. Le riflessioni che derivano dall’analisi dei dati non sono sempre scontate e gli elementi di conoscenza prodotti forniscono solide basi per guidare le scelte di politica sanitaria.

Su queste colonne abbiamo recentemente ricordato che il SSN ha una spesa pubblica pro capite molto contenuta, nettamente inferiore, per esempio, a quelle di Francia, Germania ed Inghilterra con un tasso di crescita medio annuale, in termini reali, dello 0,3% nel periodo 2009-2011 e dell’1,7% nel periodo 2001-2011, tra i più bassi dei primi 15 Paesi dell’Unione Europea. Negli anni più difficili della crisi economica poi, si è registrata una netta contrazione del disavanzo che oggi è inferiore all’1% della spesa corrente.

Nonostante ciò il posizionamento del nostro SSN continua ad essere complessivamente buono, e in qualche caso ottimo, nelle valutazioni effettuate attraverso macro-indicatori di processo e di esito.

Nelle diverse presentazioni è stato evidenziato come questi risultati nascondano due fenomeni paralleli: il primo è che l’assetto istituzionale del Servizio Sanitario ha raggiunto una fase di maturità; le Aziende, nonostante le persistenti “incursioni” della politica nelle nomine (in contrasto con lo spirito e la lettera dei Decreti legislativi 502/92 e 517/93), mantengono una rilevante creatività ed una capacità di “adattamento positivo” ai vincoli.
Il secondo elemento chiave è verosimilmente rappresentato dall’abnegazione degli operatori, sostenuta da un forte senso di appartenenza, da un’identificazione con i valori fondanti del Servizio Sanitario e da una inusuale “resilienza”. Il risultato è un grado di efficienza sconosciuto ad altri settori pubblici nazionali. Difficile però che tutto questo possa durare: secondo i ricercatori del CERGAS, abbiamo probabilmente toccato il fondo. È verosimile infatti che in alcuni casi il pareggio di bilancio sia stato raggiunto attraverso il razionamento, privando cioè alcuni cittadini di trattamenti o servizi appropriati. Ed è anche possibile che nelle prossime rilevazioni emergano risvolti negativi in termini epidemiologici o di esiti oggi non ancora evidenti.

Nel commentare i risultati del Rapporto il Professor Borgonovi ha ironicamente identificato una nuova fase evolutiva per i Direttori generali e i Direttori di Struttura operativa: non più (solo) professionisti e manager dei servizi sanitari, ma, sempre più spesso, “acrobati e trapezisti” costretti a districarsi tra vincoli crescenti e contrapposti, talora senza rete (esperienza che credo accomuni molti Primari di Oncologia).

Proprio alla “Gestione della complessità” sarà dedicato il prossimo Congresso Nazionale CIPOMO, che si terrà a Lazise, sul Lago di Garda, dal 15 al 17 maggio prossimi. Consapevoli della necessità di adeguare il patrimonio di competenze utile a mantenere una capacità di guida, ci confronteremo con le nuove declinazioni dei temi clinico professionali e gestionali organizzativi. Cercheremo di comprendere meglio come valorizzare i benefici per i pazienti derivanti dall’utilizzo dei nuovi (e sempre più costosi) farmaci oncologici e come affrontare il razionamento delle risorse, ormai dilagante nel sistema. Ci confronteremo poi su come far evolvere le conoscenze per garantire alla nostra disciplina un futuro proporzionato al rilievo epidemiologico ed al grado di innovazione (scientifica, organizzativa, etico relazionale) che ha rappresentato fin qui e che ancor più emergerà negli anni a venire. Lo faremo anche rivolgendoci ai pazienti in una sessione dedicata alle relazioni ed alla comunicazione.

Dobbiamo mantenere la speranza che chi ha la responsabilità delle decisioni di politica sanitaria sappia cogliere e valorizzare il fermento che anima l’Oncologia italiana, paradigma consolidato dei cambiamenti in corso nella sanità in tutto il mondo occidentale.

Gianpiero Fasola
Direttore Dipartimento di Oncologia Azienda Ospedaliero Universitaria di Udine
Presidente CIPOMO


La risonanza magnetica (MRI), in aggiunta alle normali indagini di imaging, non serve a prevenire le recidive locali e a distanza nelle donne con carcinoma mammario; altre sono, infatti, le variabili che influenzano l’outcome quali le dimensioni della neoplasia, il suo stadio, il coinvolgimento dei linfonodi, la positività agli estrogeni, l’intervento chirurgico e l’adesione alle terapie consigliate.

Questo è l’esito di una metanalisi di quattro studi pubblicata sul Journal of Clinical Oncology dai ricercatori dell’Università di Sidney.
In totale sono state coinvolte 3.169 donne che avevano un totale di 3.180 tumori; 1.833 di loro (pari al 58% del totale) sono state sottoposte anche a MRI e 1.347 no (42% del totale); l’età media era di 56 anni e la dimensione del tumore di 15 millimetri.

Analizzando che cosa era successo nei successivi otto anni è emerso che non vi erano state differenze significative nei due campioni: la sopravvivenza libera da recidive locali era del 97 e del 95% nelle donne con o senza MRI, rispettivamente, e lo stesso dato è stato confermato in un’analisi multivariata comprendente l’età, lo stadio, i margini e la positività agli estrogeni. Analogamente, aver fatto una MRI non ha influenzato il destino delle donne sottoposte a una chirurgia conservativa. Anche per quanto riguarda le recidive a distanza, nei due gruppi, la sopravvivenza non è stata significativamente diversa: 89% per le donne sottoposte a MRI, 93% per le altre, e lo stesso è venuto fuori dopo l’analisi multivariata.

In entrambi i casi, invece, si sono confermati importanti predittori le dimensioni, lo stadio, lo stato infonodale, la positività per gli estrogeni, l’intervento chirurgico e l’adesione alle terapie sistemiche. Chiara la conclusione degli autori: “La MRI preoperatoria non riduce il rischio di recidive locali o a distanza, e gli oncologi devono tenerne conto e parlarne con le pazienti dopo la diagnosi, quando si discute dell’iter da seguire”.

Fonte:
Houssami N et al. An Individual Person Data Meta-Analysis of Preoperative Magnetic Resonance Imaging and Breast Cancer Recurrence. JCO January 6, 2014 JCO.2013.52.7515
doi: 10.1200/JCO.2013.52.7515

Funziona l’aiuto via web, soprattutto per gli anziani

La comunicazione digitale può aiutare i malati di cancro a soffrire meno di stress, soprattutto quando sono anziani. Lo dimostrano i dati dello studio ESRA-CII, pubblicati sul Journal of Clinical Oncologydagli oncologi del Fred Hutchinson Cancer Research Center.

Nel trial oltre 750 pazienti sono stati assegnati a due tipi di screening per valutare la qualità di vita in 4 punti: uno cartaceo e uno via web. I partecipanti hanno completato le schede, da 3 a 6 settimane dopo l’inizio del trattamento,2 settimane dopo, da2 a4 settimane dopo la fine delle cure, oppure in occasione della visita di controllo in caso fosse prevista una continuazione delle stesse.

Gli argomenti riguardavano la depressione, i pensieri suicidari, lo stress, e per ogni punto erano specificati punteggi che potevano alleviare o intensificare il sintomo; il programma elettronico prevedeva l’invio di un messaggio dopo la compilazione con una valutazione di massima e anche un sistema di alert in caso di peggioramento degli indici più preoccupanti, per un totale di 24 punti.

L’endpoint primario era la variazione nella scala tra la prima e l’ultima rilevazione, e il risultato è stato che, mentre all’inizio non c’era una grande differenza tra i due punteggi medi, alla fine il gruppo che aveva compilato il questionario digitale aveva avuto una riduzione del punteggio (di 0,04 punti) e quello di controllo un aumento di 1,27 punti. Un’analisi successiva ha poi permesso di evidenziare che la riduzione era stata significativa tra i pazienti con più di 50 anni ma non altrettanto in quelli più giovani.

Dunque, un programma di comunicazione e di autoaiuto implementato tramite il digitale può essere utile soprattutto per i pazienti anziani e può aiutarli a ridurre i sintomi dello stress nella fase delle cure.

Fonte:
Berry D et al. Electronic Self-Report Assessment for Cancer and Self-Care Support: Results of a Multicenter Randomized Trial. Published online before print December 16, 2013, doi: 10.1200/JCO.2013.48.6662
JCO December 16, 2013 JCO.2013.48.6662

I medici e gli hospice: un rapporto non sempre facile

Che cosa pensano i medici del trasferimento in hospice? Quanto le loro personali convinzioni influenzano l’atteggiamento di fronte ai pazienti che potrebbero esservi trasferiti?

Per comprendere meglio quale sia l’inclinazione dei medici a riguardo, i ricercatori del Massachusetts General Hospital di Boston hanno sottoposto a oltre 4.300 colleghi di varie discipline un articolato questionario, e riportato su JAMA Internal Medicine quanto osservato.
In generale, il 64,5% degli intervistati afferma che chiederebbe per sé il trasferimento in hospice, se si trovasse in condizioni terminali. Nel dettaglio si è espresso così il 69,5% dei medici generici, il 56,6% dei chirurghi, il 70,3% degli oncologi medici, il 57,6% dei radioterapisti e il 61,2% degli altri medici interpellati.

Analizzando poi le risposte in base ad altre variabili, gli autori hanno scoperto che sono le donne le più propense agli hospice e che, in generale, lo sono i medici più a diretto contatto con situazioni che richiedono ospedalizzazioni o che evolvono verso la terminalità. Inoltre, il 26% degli interpellati ha affermato che affronterebbe una discussione con pazienti asintomatici le cui aspettative di vita vadano da 4 a 6 mesi, il 16,4% che preferirebbe attendere la manifestazione dei primi sintomi, il 48,7% che aspetterebbe fino a quando ogni arma farmacologica sia stata utilizzata, il 4,3% fino a specifica richiesta della famiglia e il 4,1% fino al ricovero del malato.

La conclusione è stata che i medici e soprattutto gli oncologi che si accorgono di avere un atteggiamento non troppo favorevole agli hospice non dovrebbero farsi influenzare dalle proprie convinzioni e, potendo, dovrebbero approfondire l’argomento anche con una formazione specifica.

Fonte:
Chinn G et al. Physicians’ Preferences for Hospice if They Were Terminally Ill and the Timing of Hospice Discussions With Their Patients
JAMA Intern Med. Published online December 16, 2013. doi:10.1001/jamainternmed.2013.12825

Per quanto riguarda la parte più occidentale e sviluppata del continente europeo, gli oncologi medici, già in attività oggi e quelli che presto lo saranno, possono assicurare un’assistenza adeguata ai malati, che sono ovunque in crescita, a causa dell’invecchiamento della popolazione.Il destino dei paesi della parte più orientale dell’Europa è invece meno chiaro poiché i dati disponibili sono difficili da elaborare e spesso lacunosi.

Questa la situazione che emerge da uno studio dell’ESMO pubblicato sugli Annals of Oncology. Lo studio raccoglie le informazioni provenienti solo dai 12 paesi (Austria, Belgio, Bulgaria, Finlandia, Francia, Germania, Italia, Olanda, Portogallo, Svezia, Gran Bretagna e Ungheria) che hanno una quantità di oncologi sufficiente per i prossimi8 anni, peri rimanenti 16 non si può dire altrettanto.

Il lavoro esprime anche i dati in base al rapporto tra malati e oncologi medici, dai quali emerge che il paese che ha più specialisti è l’Austria, con 125 malati per oncologo, mentre quello che ne ha di meno è la Gran Bretagna, con 1.067; l’Italia si posiziona nella zona alta, con 184 pazienti per medico.

Un altro valore interessante riguarda il numero assoluto di oncologi oggi e nel 2020: i paesi con un numero più alto sono la Germania, che al momento ne ha 1.717 e nel 2020 ne avrà 3.806, e l’Italia che ne ha 1.853 e nel 2020 ne avrà 3.449.L’aumento medio annuale di oncologi medici, espresso in percentuale, mostra che i paesi che sosterranno di più la formazione di nuovi oncologi sono la Gran Bretagna (+8,7%), che però parte da una situazione di grande svantaggio, seguita dalla Germania (+8,4%), dall’Austria (+8,1%); l’Italia avrà un incremento del 6,7% analogo a quello dell’Olanda (+6,8), mentre tutti gli altri paesi non arrivano al 5%.

Ora gli sforzi dell’ESMO si concentreranno sulla realizzazione di una rete continentale europea omogenea di raccolta dei dati, al fine di poter assicurare a tutti i malati la stessa assistenza entro il 2020.

Fonte:
E. de Azambuja, L. Ameye, M. Paesmans, C.C. Zielinski, M. Piccart-Gebhart, M. Preusser. The landscape of medical oncology in Europe by 2020. Ann Oncol 2014; 25: 525-528

Niente chemio siamo americani

Il problema del rifornimento dei chemioterapici angustia gli oncologi americani, che sempre più spesso devono modificare i propri piani di cura in attesa che arrivino i farmaci scelti, oppure rimandare. La questione non è nuova, ma è stata ulteriormente messa in luce da una lettera inviata al New England Journal of Medicine da Keerthi Gogineni, dell’Hospital of the University of Pennsylvania di Filadelfia, che ha compiuto un’indagine tra i colleghi.

L’oncologo ha inviato a 454 specialisti un questionario ad hoc; hanno risposto in 250 (il 55,1% del totale), evidenziando quanto la situazione stia diventando critica soprattutto perché si tratta di molecole fondamentali in molte schedule, e a basso costo.

Tra i rispondenti, ben l’82,2% ha ammesso che, almeno in un caso, non ha potuto somministrare i chemioterapici scelti nei sei mesi precedenti a causa di un esaurimento delle scorte; il 78,4% ha optato per un altro regime; il 76,7% ha cambiato farmaco; il 43,2% ha rimandato l’avvio della chemioterapia; il 36,9% ha escluso i pazienti da quel regime; il 29% ha saltato qualche somministrazione rispetto a quanto previsto, il 19% ha ridotto i dosaggi e il 16,5% ha inviato i malati in un altro centro. I farmaci interessati dall’esaurimento delle scorte sono stati la leucovorina (per il 66,4% di coloro che hanno risposto), la doxorubicina liposomale (61,7%), il fluorouracile (18,7%), la bleomicina (17,3%) e la citarabina (16,4%), tutti farmaci usatissimi in tumori molto comuni quali quelli del colon, della mammella e le leucemie, nonché per molti tipi di metastasi.

Un altro fattore preoccupante è la totale assenza di direttive per aiutare gli oncologi a decidere che cosa fare in caso di mancanza di un chemioterapico: per il 69,9% degli oncologi non ne esistono nel centro dove lavorano. Inoltre il 59,2% ha utilizzato, al posto del generico irreperibile, un farmaco branded, facendo lievitare i costi: nel caso del carcinoma del colon si arriva a conti aumentati anche di 140 volte.

Fonte:
Survey of Oncologists about Shortages of Cancer Drugs
N Engl J Med 2013; 369:2463-2464December 19, 2013DOI: 10.1056/NEJMc1307379