Due anni dopo

Sono già passati due anni. Due anni di impegno e di lavoro ma anche di simpatia e condivisione con amici e colleghi che non hanno mai fatto mancare il loro sostegno e la loro collaborazione. Insieme abbiamo fatto un po’ di strada, insieme abbiamo aiutato CIPOMO a crescere, sempre più presente e efficace nella realtà oncologica del Paese. Quattro le direttrici principali lungo le quali si è snodata la mission del nostro Collegio nel corso del biennio che si va a chiudere: a) il confronto scientifico in ambito congressuale, lungo un percorso che ha via via cercato di sviluppare i temi del valore reale delle cure oncologiche per il singolo paziente, dell’appropriatezza degli interventi di diagnosi e cura, del recupero di risorse dentro il sistema per garantire l’accesso alla innovazione di valore, della sostenibilità dell’Oncologia all’interno del Servizio Sanitario, della sicurezza nella erogazione delle cure e nella gestione delle tossicità; b) l’impegno per il miglioramento della governance in sanità, lavorando al fianco delle istituzioni a livello nazionale e regionale nella gestione del cambiamento in atto nell’offerta e nell’organizzazione sanitaria del Paese, con l’obiettivo di mantenere anche in futuro, in ambito oncologico, i risultati che oggi l’Europa ci invidia; c) il dialogo e la  collaborazione con associazioni di cittadini e di malati, con società scientifiche del mondo oncologico e gestionale, nonché una comunicazione mediatica puntuale e incisiva sia nel contesto di settore sia in ambito generale per costruire consenso e stabilire alleanze in grado di realizzare progetti su temi condivisi; d) la formazione dei “Primari di domani: preoccuparsi del passaggio generazionale e far crescere nei giovani la consapevolezza del contesto in cui saranno chiamati a operare, del valore di un servizio sanitario universalistico e della responsabilità sociale insita nel ruolo di dirigente medico sono tra gli obiettivi più importanti del Collegio, realizzati in partnership con l’Università Bocconi di Milano.

Non è questa la sede dove scendere nel dettaglio del lavoro fatto, dei successi ottenuti, di quelli mancati, di quanto resta da fare: rimando in proposito al nostro sito dove tutto ciò è ben documentato. I tempi sono difficili, la realtà è complessa: occorre continuare ad affrontarli con tutto l’entusiasmo e l’ottimismo della volontà che CIPOMO ha dimostrato nel corso degli anni. E’ questo il mio augurio al nuovo Direttivo.  

 

Maurizio Tomirotti, Presidente CIPOMO

L’immunoterapia funziona anche nel triplo negativo

L’atezolizumab, inibitore del checkpoint PD-L1 appena approvato dalla FDA per il trattamento in prima linea del carcinoma della vescica, è attivo anche contro il tumore della mammella triplo negativo. Lo dimostra un trial di fase 1 presentato al recente congresso dell’American Association for Cancer Research svoltosi a Washington dagli oncologi del St. Bartholomew Cancer Institute di Londra.

Nello studio, non controllato, 112 donne con malattia metastatica sono state infatti trattate con l’immunoterapico, e la differenza è apparsa molto evidente: a un anno era in vita il 100% delle responders, contro il 38% delle altre; analogamente, la risposta delle prime è stata in media di 21 mesi, un intervallo più lungo di qualunque terapia esistente.
La differenza nella sensibilità è risultata strettamente associata all’espressione del target, verificata i test specifici (messi a punto da Genetech-Roche, l’azienda che ha sviluppato l’atrezolizumab).
Considerando invece i criteri RECIST, versione 1.1, le reponders sarebbero il 10% (n=11, 5 delle quali hanno ricevuto la terapia come primo trattamento, e 9 sono risultate avere un’espressione di PD-L1 molto elevata); per costoro, la sopravvivenza a 1 e 2 anni è stata pari al 100%, mentre per le non responders la stessa è stata pari, rispettivamente, al 33 e all’11%.

Inoltre, tra le donne che hanno ricevuto il monoclonale come prima linea, la OS a 1 e 2 anni è stata pari, rispettivamente, al 63 e al 47%, mentre per le pretrattate la stessa è stata del 37 e del 18%.
Ancora, la OS a un anno per le donne con elevata espressione di PD-L1 è stata del 45%, mentre per quelle con espressione di PD-L1 bassa o assente è stata del 37%.
Quanto alla tossicità, solo l’11% ne ha avuta una di grado 3 o 4, e solo 3 pazienti hanno interrotto la terapia.
Tutto ciò giustifica la conduzione di studi più ampi, anche considerando la scarsità di trattamenti efficaci per queste donne.

Fonti:

Triple-negative Breast Cancer Patients Who Responded to Immunotherapy Had Long-term Survival Benefit
http://www.aacr.org/Newsroom/Pages/News-Release-Detail.aspx?ItemID=1034#.WPW2HY4lGi4

Roche’s Tecentriq wins FDA approval for treating advanced bladder cancer
http://in.reuters.com/article/us-roche-fda-idINKBN17J1U7

 

Glioblastomna: a ogni età la sua terapia

Il trattamento del glioblastoma potrebbe presto cambiare e prevedere terapie diverse a seconda dell’età del paziente; nel paziente anziano infatti, l’aggiunta di tomozolomide, finora non consigliata, può migliorare la sopravvivenza senza tossicità aggiuntive, come dimostra un trial di fase 3 i cui risultati sono appena stati pubblicati sul New England Journal of Medicine dagli oncologi dell’Odette Cancer Center di Toronto, in Canada.

Nello studio 562 pazienti di età media pari a 73 anni (range: 65-90) sono stati randomizzati a ricevere la radioterapia da sola oppure con l’aggiunta di temozolomide e la sopravvivenza globale è stata pari, rispettivamente, a 7,6 e 9,3 mesi; analogamente, la sopravvivenza libera da progressione è stata di 3, 9 e 5,3 mesi. Inoltre, tra i 165 pazienti con la metilazione della O6-metilguanina-DNA metiltrasferasi (MGMT), la sopravvivenza mediana è stata pari a 7,7 mesi con la sola radioterapia e a 13,5 mesi con la radioterapia più la temozolomide. Per quanto riguarda gli 189 malati con MGMT non metilata, la stessa è stata pari a 7,9 per il gruppo di controllo e di 10 mesi per quello di trattamento. Non si sono avute tossicità tali da modificare la qualità di vita nei malati cui è stata somministrata anche la temozolomide.

Nel paziente giovane, invece, uno studio presentato al meeting dell’American Association for Cancer Research di Washington dagli oncologi della Duke University ha dimostrato che un’altra terapia aggiunta alla radio può incidere sulla sopravvivenza: un vaccino contro la proteina pp65 del citomegalovirus, presente nel 90% dei malati. Nel trial il vaccino è stato somministrato a 11 pazienti, che hanno avuto una sopravvivenza libera da progressione di 25,3 mesi, contro i 15 medi, e una OS di 41,1 mesi; 3 di loro sono rimasti senza segni di progressione per oltre sette anni. Secondo gli autori, il vaccino agisce da stimolante del sistema immunitario reso meno efficace dalla temozolomide.
Se i dati fossero confermati, la terapia potrebbe quindi in futuro essere impostata diversamente a seconda dell’età del malato.

Fonti:

Perry J et al. Short-Course Radiation plus Temozolomide in Elderly Patients with Glioblastoma
N Engl J Med 2017; 376:1027-1037March 16, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1611977
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1611977

Glioblastoma Patients May Benefit from a Vaccine-Chemotherapy Combination
http://www.aacr.org/Newsroom/Pages/News-Release-Detail.aspx?ItemID=1047#.WPXKd44lGi4

 

Trastuzumab: meglio un anno solo

Somministrare il trastuzumab per due anni non apporta un vantaggio significativo, sul lungo termine, rispetto alla schedula che prevede un anno solo di terapia. Lo dimostrano i dati del grande studio HERA, condotto in 39 paesi su oltre 5.100 donne, e giunto ormai all’undicesimo anno di follow up.

In base a quanto pubblicato su Lancet dagli autori (tra i quali Luca Gianni e Aaron Goldhirsch), infatti, i parametri delle donne sottoposte alla terapia risultano migliorati rispetto al gruppo di osservazione, ma non differenti con uno o due anni di assunzione di herceptin, a parte per quanto riguarda la tossicità.
Nello specifico le donne, arruolate tra il 2001 e il 2005 in seguito a una diagnosi di carcinoma mammario HER2 positivo in stadio precoce, e tutte sottoposte ai trattamenti standard quali la chirurgia, la radioterapia e la chemioterapia in base alle caratteristiche della malattia, quindi trattate per uno o due anni al monoclonale, oppure avviate alla sola osservazione, hanno avuto una sopravvivenza libera da malattia a dieci anni pari al 63% per il gruppo di osservazione, e al 69% per entrambi gli altri. Non si sono registrate differenze significative, nelle due schedule, nel tasso di decessi o nella sopravvivenza libera da malattia, mentre entrambe sono state più efficaci della sola osservazione.

Va ricordato che il 52% delle pazienti assegnate originariamente al gruppo di controllo è in seguito passato a uno dei due gruppi di trattamento, e che la cardiotossicità è sempre stata bassa e presente, nel caso, durante l’assunzione del monoclonale; la percentuale di donne che hanno avuto un danno cardiaco è stata dello 0,9% nel gruppo di controllo, del 4,4% in quello di un anno di trattamento e del 7,3% in quello di due anni di trastuzumab.
I dati sembrano quindi confermare la scarsa (o nulla) utilità di un prolungamento a due anni della terapia con trastuzumab la quale, al contrario, può risultare più cardiotossica, come sottolineato anche nell’editoriale di commento.

Fonti:

Cameron D et al. 11 years’ follow-up of trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive early breast cancer: final analysis of the HERceptin Adjuvant (HERA) trial
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32616-2
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)32616-2/abstract

Jennifer M Specht, Nancy E Davidson. Optimal duration of trastuzumab for early HER2-positive breast cancer
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)30322-7/fulltext
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30322-7
 

La chemio nelle fasi finali: quando, come, perché

La chemioterapia nelle ultime settimane di vita è talvolta prescritta, ma i dati a disposizione non sono molti, così come non è chiaro quali siano i pazienti e le circostanze che inducono gli oncologi a una pratica dal significato più che incerto. Per questo i ricercatori del Paoli-Calmette Institute di Marsiglia, in Francia, insieme ai colleghi del Karolinska Instituite di Stoccolma, in Svezia, hanno condotto un’indagine su tutti i dati contenuti nei registri francesi degli anni compresi tra il 2010 e il 2013 e relativi all’ultimo mese di vita di pazienti con più di vent’anni. Hanno così individuato poco meno di 280.000 casi, e visto che il 19,5% di loro aveva ricevuto una chemio nell’ultimo mese, e l’11,3% nelle ultime due settimane. Inoltre hanno dimostrato che tra i fattori associati a un impiego minore vi sono stati il sesso femminile, l’età avanzata e le comorbidità croniche.

Inoltre hanno fatto emergere una relazione tra il tipo di tumore (più o meno chemosensibile) e l’impiego della chemio; i più trattati sono stati quello del testicolo e quello dell’ovaio ma la distribuzione tra sensibilità e somministrazione della terapia è risultata meno scontata del previsto, e non facile da sistematizzare.
Inoltre, uno dei fattori più importanti è risultato essere il tipo di centro, perché la chemioterapia è stata prescritta più spesso nei comprehensive cancer center e nei centri ospedalieri, rispetto agli ospedali universitari, e con una frequenza superiore alla media negli istituti con un grande volume di pazienti ma privi di un’unità di cure palliative.

Come sottolineato sugli Annals of Oncology, questi dati aiutano a definire meglio la situazione, ma non necessariamente a stabilire confini certi entro i quali somministrare o meno la chemioterapia, o definire un approccio più o meno aggressivo. Piuttosto, mostrano quanto sia importante condividere con il paziente tutte le opzioni in campo, comprese, ovviamente, le cure palliative, e prendere decisioni motivate e condivise.

Fonte:

Rochigneux P et al. Use of chemotherapy near the end of life: what factors matter?
Ann Oncol (2017) 28 (4): 809-817.
DOI:
https://doi.org/10.1093/annonc/mdw654
https://academic.oup.com/annonc/article-abstract/28/4/809/2720627/Use-of-chemotherapy-near-the-end-of-life-what?redirectedFrom=fulltext

 

L’illusione del risparmio verticale

Come si fa a risparmiare o, meglio, a contenere la crescita dei costi assicurando una qualità sempre alta? Se lo chiedono, sul New England Journal of Medicine gli esperti di economia sanitaria del Darmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, partendo da una riflessione sconfortante: negli ultimi anni sono stati fatti molti sforzi per incrementare la qualità dei servizi sanitari. Eppure ciò non si è tradotto in una minore spesa, anzi. 

Secondo gli autori ciò dipende dalla diversa natura delle uscite di un centro di cura, che è utile suddividere un quattro tipologie, ciascuna con possibilità di taglio dei costi differente.
La prima è quella dei costi della cura variabili; in essa è possibile risparmiare perché riguarda, per esempio, il materiale monouso o i farmaci. La seconda è quella degli stessi costi della prima, ma semivariabili, e cioè comprimibili solo in parte in quanto relativi, per esempio, all’assistenza non medica di infermieri, fisioterapisti e così via; in questo caso, l’efficienza va aumentata fino a eliminare la necessità di un’azione professionale intera come un turno di un’infermiera, prima di poter avere un risparmio. La terza categoria è quella dei costi semifissi, e riguarda i salari dei medici, il tempo di utilizzo delle sale e tutti i servizi ancillari, e qui è ancora più complicato ridurre le spese, perché i risparmi sono spesso di piccola entità (per esempio, 15 minuti in meno di una sala) e non modificano la spesa complessiva. Infine, la quarta è quella dei costi fissi, strutturali, che possono essere decurtati solo con un miglioramento amministrativo.

Il messaggio finale è che non è insistendo su questi costi che si può risparmiare, almeno fino a quando i risparmi saranno impiegati per aumentare il volume di pazienti con l’illusione che questo generi guadagni e risparmi. Piuttosto, bisogna ridurre le prestazioni non necessarie, anche potenziando i centri periferici cui demandare gli atti medici che possono evitare il ricovero in centri specializzati, e mantenere negli ospedali solo l’alta specializzazione, riservata a pazienti selezionati. From volume to value.

Fonte:

Rauh S et al. The Savings Illusion — Why Clinical Quality Improvement
Fails to Deliver Bottom-Line Results
10.1056/nejmp1111662 nejm.org
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1111662#t=article