Criteri per l’individuazione dei Centri Prescrittori


Criteri per l’individuazione dei Centri Prescrittori
Il Collegio Italiano dei Primari Oncologi Medici Ospedalieri (CIPOMO)el’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) comprendono le ragioni

Il Collegio Italiano dei Primari Oncologi Medici Ospedalieri (CIPOMO) e l’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) comprendono le ragioni che hanno indotto gli organismi di governo a prevedere l’identificazione di Centri Prescrittori per i nuovi farmaci oncologici soggetti a monitoraggio AIFA.
In particolare, allo scopo di:

– promuovere, specie nell’ambito di patologie oncologiche a bassa incidenza, la gestione da parte di Centri a più alti volumi prescrittivi e con maggiore expertise potenziale di farmaci con profilo di sicurezza in fase di definizione e a rischio di effetti collaterali che richiedano dotazioni strumentali di elevata complessità
– semplificare il controllo di gestione nelle fasi iniziali di impiego
– ridurre al minimo gli scarti da diluizione.

Esprimono nel contempo preoccupazione per alcuni rischi potenziali di tale modalità organizzativa, specie nel caso di neoplasie ad alte incidenza e prevalenza, meritevoli di attenta valutazione preventiva. In particolare:

– rischio di un sotto trattamento di quote di pazienti conseguente a fattori logistici sfavorevoli in termini di disagio e di costi out of pocket;
– rischio di riduzione dell’out-come complessivo del trattamento se condotto presso strutture di riferimento troppo lontane dalla residenza del paziente;
– rischio di una de-professionalizzazione delle unità spoke;
– rischio di costi indiretti potenzialmente evitabili.

Sostengono l’indifferibilità di una organizzazione a Rete – secondo le linee tracciate nel documento stilato in collaborazione con AGENAS e di prossima pubblicazione – che favorisca la mobilità dei professionisti per limitare quella dei pazienti ogni volta che ciò sia possibile in condizioni di sicurezza, fornendo al tempo stesso alle Unità operative spoke l’opportunità di mantenere livelli adeguati di professionalità.
Sottolineano come le logiche di continuità assistenziale e di equità di accesso alle cure debbano essere prioritariamente garantite sull’intero territorio.
Richiedono che l’identificazione dei Centri Prescrittori avvenga, in ogni caso, sulla base di criteri predefiniti, trasparenti, omogenei e non eccessivamente restrittivi quali:

– rigoroso impiego nelle indicazioni e secondo criteri di eleggibilità stabiliti da AIFA nelle schede di monitoraggio;
– prevalenza e numerosità della casistica;
– complessità clinica per definizione delle indicazioni e dei percorsi prescrittivi e/o per gestione delle tossicità;
– ICER potenzialmente critico sulla base di evidenze di letteratura per soglie di costo elevate, ovvero costo iniziale stimato tanto elevato da richiedere un controllo di gestione centralizzato;
– potenziale impatto di eventuali conflitti di interesse.

Chiedono quindi che un affinamento delle procedure tenga conto dei rischi esposti e favorisca la maggiore condivisione possibile dei principi ispiratori della norma, nell’interesse generale di pazienti e professionisti. Confermano la disponibilità dei Coordinatori regionali CIPOMO e AIOM a collaborare con le strutture di governo sovraordinate per la definizione della migliore articolazione locale della norma in oggetto.

Dr. Maurizio Tomirotti                           Dr. Carmine Pinto
Presidente CIPOMO                                   Presidente AIOM

La nefrectomia citoriduttiva, cioè l’asportazione del rene colpito da un carcinoma renale metastatico, è consigliata dalla maggior parte delle linee guida internazionali insieme alla terapia a bersaglio molecolare, eppure viene proposta e richiesta sempre di meno, almeno negli Stati Uniti, senza che vi sia un motivo valido. Questo il dato emerso in uno studio pubblicato sul Journal of Clinical Oncology dai ricercatori del Kidney Cancer Center del Dana Farber Cancer Institute di Boston, che hanno preso in considerazione i dati provenienti da 1.500 ospedali e centri oncologici del paese, relativi a quasi 15.400 (15.390) pazienti trattati con una targeted therapy tra il 2006 e il 2013. In tutto, solo 5.374 sono stati sottoposti alla nefrectomia, un numero pari a circa il 35% del totale, e in netta diminuzione rispetto agli anni precedenti l’introduzione delle nuove cure. Eppure l’intervento allunga la vita: secondo i dati, coloro che vengono operati vivono in media 17,1 mesi, contro i 7,7 degli altri; il beneficio è pari a 0,7 mesi per coloro che vivono meno di sei mesi, e a 3,6 mesi per coloro la cui sopravvivenza è uguale o superiore ai 24 mesi.

Per cercare di capire meglio le motivazioni della tendenza in atto, gli autori hanno tracciato il profilo di coloro che più spesso vengono sottoposti all’operazione: sono in genere pazienti giovani, con un elevato livello di istruzione e con un’assicurazione sanitaria privata, in cura presso centri accademici, e con una malattia in stadio non troppo avanzato, caratteristiche che fanno pensare che chi ha accesso alle cure migliori, e a un buon livello di informazione, sceglie la via più razionale e scientificamente giustificata.
In definitiva, quindi, la nefrectomia viene praticata in circa tre pazienti su dieci affetti da carcinoma renale metastatico e avviati a una terapia mirata, anche se i vantaggi sulla durata della vita sono evidenti. Per questo bisogna capire le motivazioni del calo e individuare strategie efficaci per aumentare l’adesione ai protocolli multidisciplinari, e migliorare così la sopravvivenza di coloro che possono trarre beneficio dalla chirurgia.

Fonte:
Hanna M et al. Survival Analyses of Metastatic Renal Cancer Patients Treated With Targeted Therapy With or Without Cytoreductive Nephrectomy: A National Cancer Data Base Study
Published online before print June 20, 2016, doi: 10.1200/JCO.2016.66.7931 JCO June 20, 2016 JCO667931
http://jco.ascopubs.org/content/early/2016/06/15/JCO.2016.66.7931.abstract

Arrivano, dalle pagine di Lancet, i risultati di uno dei primi studi su un inibitore di checkpoint, il pembrolizumab, monoclonale anti PDL1, nel carcinoma gastrico, e sono positivi. La fase 1b ha infatti mostrato che il profilo della tossicità è quello atteso, e che la risposta, parziale, è presente, almeno in poco più di un malato su cinque. L’idea di verificare proprio questo trattamento deriva dal fatto che in molti malati è stata dimostrata la presenza del complesso PD1-PDL-1 e non a caso tutti i partecipanti sono stati controllati prima proprio per tale caratteristica.

Lo studio, chiamato Keynote 012, appartenente alla serie dei trial lanciati quasi in contemporanea su diverse sedi su questo immunomodulatore, è stato coordinato dagli oncologi dell’Aichi Cancer Center di Nagoya, in Giappone, e ha coinvolto 13 centri di Stati Uniti, Israele, Giappone, Corea del Sud e Taiwan, per un totale di 36 pazienti con carcinoma gastrico in recidiva o metastatico (e, appunto, positivo per PD1-PDL-1) arruolati. A costoro sono stati somministrati 10 mg/kg di pembrolizumab ogni due settimane per 24 mesi, a partire dall’ottobre 2013. L’andamento della tossicità e della malattia è stato verificato ogni otto settimane in base ai criteri RECIST (versione 1,1), con lo scopo di monitorare la sicurezza dell’anticorpo e di avere una prima valutazione della risposta. Il risultato è stato che otto hanno risposto, sia pure in modo parziale. Per quanto riguarda la tossicità, cinque (pari al 13%) hanno avuto un totale di sei eventi di grado 3 o 4 (fatigue, pemfingoide, ipotiroidismo neuropatia periferica, polmonite), ma non ci sono stati decessi riconducibili alla terapia. I dati di questa fase preliminare sembrano quindi autorizzare a ritenere razionale la conduzione delle fasi successive.

Fonte:
Muro K et al. Pembrolizumab for patients with PD-L1-positive advanced gastric cancer (KEYNOTE-012): a multicentre, open-label, phase 1b trial
DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(16)00175-3
http://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(16)00175-3/abstract

La radioterapia per il carcinoma prostatico potrebbe presto essere somministrata secondo un nuovo protocollo che consentirebbe, a parità di risultati clinici rispetto a quella convenzionale, di risparmiare molto denaro, e di ampliare i posti a disposizione dei malati. Lo studio denominato CHHiP, i cui risultati sono stati pubblicati su Lancet Oncology dagli autori, radioterapisti e oncologi dell’Institute for Cancer Research di Londra, mostra infatti che una schedula basata su un minore numero di sedute, ciascuna con 3-4 Gy in più rispetto al protocollo standard, non è associata a uno scadimento della qualità di vita né a un peggioramento clinico. Nello studio, durato 14 anni (follow up mediano: 62,4 mesi), oltre 3.200 pazienti di 71 centri sono stati randomizzati a ricevere i classici 74 Gy in 37 frazioni oppure una tra le due schedule più brevi, e cioè 60 Gy in 20 razioni oppure 57 Gy in 19 frazioni e, contemporaneamente, una terapia ormonale neoadiuvante e concomitante della durata di tre-sei mesi. Alla fine, la percentuale di malati che a 5 anni non mostrava segni di recidiva è stata pari all’88,3% nel gruppo dei 74 Gy, del 90,6% in quello dei 60 Gy e all’85,9% in quello dei 57 Gy. I 60 Gy non si sono rivelati quindi inferiori ai 74 Gy, ma lo stesso non si può dimostrare per il gruppo dei 57 Gy rispetto a quello di controllo. Per quanto riguarda gli effetti collaterali a lungo termine (5 anni), inoltre, non ci sono state differenze significative, così come non ci sono stati decessi associati alla radioterapia.

In definitiva, dunque, la quantità totale di raggi somministrati può essere inferiore e quella di ogni singola seduta leggermente superiore senza che vi siano conseguenze negative per i malati; al contrario, l’organizzazione delle radioterapie e l’accesso alle stesse potrebbero essere molto migliorate da protocolli che prevedano 17 sedute in meno per ogni malato.

Fonte:
Dearnaley D et al. Conventional versus hypofractionated high-dose intensity-modulated radiotherapy for prostate cancer: 5-year outcomes of the randomised, non-inferiority, phase 3 CHHiP trial
www.thelancet.com/oncology. Published online June 20, 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(16)30102-4
http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lanonc/PIIS1470-2045(16)30102-4.pdf

L’ultimo test approvato dalla FDA (nel mese di aprile) per la diagnosi precoce del carcinoma del colon retto, l’esame per la valutazione qualitativa del gene SEPT9 metilato nel sangue, potrebbe rappresentare un passo in avanti molto meno significativo del previsto, e forse il suo inserimento nell’elenco degli esami da utilizzare per gli screening di popolazione, proposto dalla US Preventive Services Task Forces nell’aggiornamento appena reso noto, andrebbe rivisto.
E’ molto critico l’articolo pubblicato da Vinay Prasad e Ravi Parikh, rispettivamente dell’Università dell’Oregon di Portland e del Brigham and Women Hospital di Boston sullo stesso numero di JAMA che pubblica le nuove indicazioni della USPSTF, perché sostiene il dosaggio di SEPT9, in realtà, non apporterebbe significativi vantaggi. Anzi.

L’esame è stato approvato dopo che alcuni studi caso-controllo avevano fatto emergere una sensibilità e una specificità attorno al 90%; tuttavia, alla prova clinica, le stesse sono state pari, rispettivamente, al 68 e al 79%, cioè inferiori ai valori prefissati come limiti (65 e 85%). In uno studio successivo, messo a confronto con l’esame immunoistochimico delle feci (FIT), il SEPT9 aveva migliorato la sensibilità (passata dal 68 al 73%), ma peggiorato molto la sensibilità (scesa all’81%, contro il 97% dei controlli), e risultati negativi si erano visti anche per quanto riguarda l’importanza dell’operatore nell’interpretazione dei dati, con la conseguenza di un generale aumento del numero di falsi positivi. Questi dati, insieme all’assenza di un dimostrato effetto sulla mortalità specifica e ad altri elementi come la scarsa chiarezza su che cosa fare in caso di esito positivo del test e in generale sulla reale efficacia degli screening, secondo gli autori dimostrano la necessità di un ripensamento, e di ulteriori studi.

Il SEPT9 dovrebbe migliorare i tassi di adesione agli screening, cui un quarto della popolazione bersaglio (quella compresa tra i 50 e i 75 anni) non si sottopone e che un americano su due non esegue in modo corretto, ma probabilmente l’obbiettivo non può essere raggiunto attraverso questo test che, viceversa, potrebbe ottenere un effetto opposto sul target finale: la diminuzione della mortalità specifica.

Fonte:
Ravi B.Parikh; VinayPrasad. Blood-Based Screening for Colon CancerA Disruptive Innovation or Simply a Disruption?
JAMA. 2016;315(23):2519-2520. doi:10.1001/jama.2016.7914.
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2529494

Per incrementare l’adesione agli screening di popolazione, soprattutto tra le fasce più deboli, l’introduzione di figure dedicate quali una sorta di tutore, che accompagni le persone interessate in tutto il percorso, può essere di grande aiuto. Lo ha dimostrato uno studio condotto al Massachussetts General Hospital di Boston, i cui risultati sono stati pubblicati su JAMA Internal Medicine. In esso gli autori hanno identificato 18 possibili punti critici del reclutamento associati al loro ospedale quali gli ambulatori dei diversi quartieri e hanno selezionato oltre 1.600 persone a rischio (per esempio perché non parlavano la lingua inglese, o perché di essi non risultava alcuna visita medica o perché sussistevano altre patologie) che avrebbero dovuto essere sottoposte a un esame per la diagnosi precoce del tumore della mammella, del colon retto o della cervice uterina.Hanno quindi suddiviso il campione in due, lasciando che circa la metà seguisse le proprie abitudini e affiancando agli altri un Navigator, cioè un responsabile che, oltre a convocarli di persona nella loro lingua, svolgeva ogni possibile servizio quale, per esempio, la risoluzione di questioni burocratiche, il trasporto e l’accompagnamento fino nello studio medico e così via. Dopo in periodo di osservazione di circa 18 mesi il risultato è stato nettissimo: il 32% dei soggetti a rischio si è sottoposto ad almeno uno degli esami previsti, contro il 18% del gruppo di controllo, mentre le percentuali di partecipazione a tutti i test in agenda sono stati, rispettivamente, del 25 e del 17%.

Lo studio mostra quindi concretamente come sia possibile, e relativamente facile, aumentare la proporzione di persone che aderiscono agli screening, soprattutto tra coloro che rischiano di non prendervi parte; in tempi di migrazioni, l’introduzione di questo tipo di interlocutore potrebbe fare la differenza.

Fonte:
Percac-Lima S et al. Patient Navigation for Comprehensive Cancer Screening in High-Risk Patients Using a Population-Based Health Information Technology System
JAMA Intern Med. Published online June 06, 2016. doi:10.1001/jamainternmed.2016.0841 https://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2526668