Breast Unit e Oncologie Mediche

Dal primo gennaio 2016, in Europa le donne dovranno potersi curare nelle Breast Unit, che verranno sottoposte a valutazione e dovranno aderire a precisi standard di qualità. Ce ne dovrà essere una ogni 500.000 abitanti almeno. E’ questa una decisione del Parlamento Europeo secondo il quale ogni centro certificato dovrà trattare almeno 150 casi di carcinoma mammario l’anno, attraverso un’équipe multidisciplinare che comprenda oncologi, chirurghi senologi, chirurghi plastici, patologi, radiologi, radioterapisti, psicologi. Le strutture dovranno garantire le migliori cure disponibili alle donne. Alcune regioni italiane si sono già attivate, tra queste la Lombardia che, con legge ad hoc, concluderà entro l’anno la loro realizzazione.

Senza nulla togliere all’iniziativa, che certamente vuole ottimizzare la cura di una patologia diffusa nel nostro paese e sul metodo della interdisciplinarietà, viene da porsi qualche domanda.

Questa novità aprirà la strada ad altre Unit? Avremo tra qualche tempo Unit di patologie d’organo? Del polmone, dell’apparato gastroenterico, del fegato, dell’apparato scheletrico ecc.? Parleremo presto anche di Prostat Unit (si spinge molto sulla realizzazione di queste strutture), nonostante esistano ancora molti dubbi sulla loro reale utilità e necessità? Le Unit saranno strutture autonome o saranno unicamente un modo di lavorare interdisciplinare, cosa che del resto in oncologia medica si fa da tempo? Le Unit avranno organici propri? Le strutture complesse di Oncologia Medica verranno trasformate in strutture semplici per diventare uno dei tanti tasselli delle Unit? Chi sarà il driver delle Unit? Le vecchie oncologie mediche manterranno il ruolo di “gestori della storia naturale della malattia”, cosa che ha permesso in questi anni di affermare il valore di una disciplina, di migliorare la cura dei malati, di raggiungere successi importanti in termini di guaribilità? Riflessioni pleonastiche? Non credo.

L’andare indistintamente verso le Unit potrebbe inevitabilmente depotenziare le Oncologie Mediche, svuotarle della loro funzione: la unitarietà di azione e la sintesi dei processi di cura verrà inevitabilmente meno.

La Oncologia Medica è una branca della Medicina Interna (meglio chiamarla Medicina Oncologica) e come questa ha valore in quanto interlocutrice diretta del malato che lo cura e l’orienta dopo aver fatto sintesi dei trattamenti con tutte le specialità interessate. Il mantenere le strutture complesse di Oncologia Medica non è difesa corporativa ma di uno strumento vantaggioso soprattutto per il malato nella gestione e organizzazione dei suoi piani diagnostici, di trattamento e assistenziali.

Alberto Scanni
Presidente emerito CIPOMO

Gianpiero Fasola, a nome di CIPOMO, insieme a Giuseppe Aprile e Carmine Pinto (quest’ultimo presidente AIOM), illustrano, in una lettera a JCO , alcune opinioni in merito all’analisi condotta da Goldstein et al. sul rapporto costo/efficacia di Bevacizumab nel trattamento delle neoplasie avanzate del colon-retto: da questa analisi emergeva che il valore di ICER (Incremental cost-effectiveness ratio) per QALY (Quality-adjusted year) era pari a 571.240 USD in prima linea e a 364.083 USD in seconda linea, ben al di sopra dei valori di 50-70.000 USD spesso riportati come valori soglia nella valutazione della possibilità di approvazione estesa. In un articolo dello stesso numero di JCO viene riportata l’analisi di regorafenib, per il quale l’ICER stimato risultava di 900.000 USD. Si tratta di costi che rischiano di innalzare in modo eccessivo la spesa sanitaria dei paesi industrializzati e di generare diseguaglianze. Tra le proposte avanzate vi è quella che ogni nazione stabilisca una soglia di sostenibilità che sia flessibile ma anche in grado di orientare la ricerca e limitare l’approvazione dei farmaci. Si propone inoltre di chiedere che l’industria inserisca la valutazione dell’ICER nella richiesta di rimborsabilità. Infine viene sollecitata la promozione di ricerca comparativa che confronti i farmaci ad alto costo con trattamenti consolidati e meno costosi.

La risposta degli autori è favorevole ed esprime apprezzamento per le soluzioni proposte. Soprattutto si sostiene l’importanza di uno sforzo proattivo di regolazione dell’ingresso dei farmaci nel mercato, prima che una spesa non controllata costringa a interventi di restrizione.

 

Il declino del PSA

Stando ai numeri, gli uomini statunitensi (e i loro curanti) hanno ascoltato le indicazioni della US Preventive Services Task Force (USPSTF), che nel 2012 si è espressa contro il dosaggio indiscriminato del PSA, analogamente a quanto fatto per gli over 75 nel 2008.

Il numero di ultracinquantenni che si sono sottoposti all’esame infatti, è sceso rispetto a prima del 2012, come dimostra uno studio appena pubblicato su JAMA dai ricercatori del Brigham and Women’s Hospital di Boston.

Gli autori sono andati a verificare le risposte al National Health Interview Survey di oltre 20.000 uomini interrogati nel 2000, 2005, 2010 e 2013 (tasso di risposta: 80%) e le hanno incrociate con i dati di 18 dei registri del sistema Surveillance, Epidemiology and End Results per gli anni compresi tra il 2005 e il 2012.

Hanno così visto che la percentuale di uomini con più di 50 anni che si era sottoposta al test nei 12 mesi precedenti era salita dal 36,9% del 2005 al 40,6% del 2008, per poi calare al 37,8% del 2010 e al 30,8% del 2013; in termini relativi, la stessa è aumentata del 10% tra il 2005 e il 2008, ed è poi scesa del 18% tra il 2010 e il 2013, con andamenti molto simili nelle diverse fasce d’età (da 50 a 74 e over 75). Parallelamente, il numero di tumori su 100.000 in uomini con più di 50 anni è stato pari a 534,9 nel 2005, 540,8 nel 2008 (quindi in aumento), 505 nel 2010 e 416,2 nel 2012 (quindi in netta diminuzione, soprattutto per le forme non avanzate).

Non tutti, però, giudicano il calo delle diagnosi un fatto di per se stesso positivo: affinché lo sia bisognerà attendere ancora qualche anno, e poi verificare che non ci sia stato un aumento delle diagnosi di tumori in stadio più avanzato. In quel caso il prezzo pagato al rischio di overdiagnosi sarebbe probabilmente giudicato troppo alto.

Fonte: jemal A et al. Prostate Cancer Incidence and PSA Testing Patterns in Relation to USPSTF Screening Recommendations

JAMA. 2015;314(19):2054-2061. doi:10.1001/jama.2015.14905

David Penson. The Pendulum of Prostate Cancer Screening. JAMA. 2015;314(19):2031-2033. doi:10.1001/jama.2015.13775

 

Gli elefanti non si ammalano quasi mai di tumore anche se, per estensione corporea ed età raggiunta, dovrebbero avere un’incidenza della malattia superiore, e non di poco, a quella dell’uomo. Questo il paradosso lanciato da Richard Peto negli anni Settanta, che sembra aver trovato una soluzione in due lavori pubblicati nei giorni scorsi su JAMA e su bioRxiv.org.

Gli elefanti hanno infatti 20 copie del gene oncosoppressore p53, l’uomo una sola:

· i primi hanno quindi un elevato tasso di mortalità cellulare per apoptosi, che li protegge dalla trasformazione neoplastica,

· l’uomo tende invece a riparare i danni e ha un maggiore rischio di non riuscirci.

Come ricorda Nature, Joshua Schiffman, oncologo pediatrico dell’Università dello Utah di Salt Lake City e autore del lavoro su JAMA, ha iniziato a riflettere sugli elefanti tre anni fa quando, studiando la sindrome di Li-Fraumeni, nella quale l’assenza di p53 causa tumori multipli, ha sentito un evoluzionista riferire di aver trovato molte copie di p53 negli elefanti, e ha chiesto allo zoo della sua città dei campioni di sangue dei pachidermi, per verificare l’idea. Quindi ha controllato p53 in 36 mammiferi (dai topi agli elefanti), ha dimostrato che non esistono relazioni tra longevità, taglia e tumore e confermato che solo nei pachidermi sono presenti molte copie di p53.

Nel frattempo Vincent Lynch, genetista dell’evoluzione dell’Università di Chicago, lavorando su elefanti dello zoo di San Diego e su pelle di mammouth, ha trovato una dozzina di copie di p53 in alcuni di essi, ma una sola copia in animali vicini dal punto di vista evoluzionistici a questi ultimi.

I dati sembrano dunque rinforzarsi a vicenda, ma secondo Mel Greaves, biologo dell’Institute for Cancer Research di Londra, p53 non spiega tutto. “Che cosa succederebbe” si chiede su Nature “se gli elefanti fumassero e mangiassero junk food?”

Fonti:

Abegglen L et al. Potential Mechanisms for Cancer Resistance in Elephants and Comparative Cellular Response to DNA Damage in Humans. JAMA. 2015;314(17):1850-1860. doi:10.1001/jama.2015.13134.

Sulak M et al. TP53 copy number expansion correlates with the evolution of increased body size and an enhanced DNA damage response in elephants. doi: dx.doi.org/10.1101/028522

Ewen CallawayHow elephants avoid cancer.
Nature. doi:10.1038/nature.2015.18534

 

Carni rosse, carni lavorate e cancro: un po’ di chiarezza

I media di tutto il mondo ne hanno parlato, spesso con toni allarmistici o, viceversa, di sottovalutazione, mostrando di non comprendere il pronunciamento dello IARC e di non sapere in che modo vengono attribuitele diciture. Ma il consumo di carni rosse e lavorate sia associato a un aumento del rischio non lo ha detto l’International Agency for Research on Cancer (IARC) dell’OMS di Lione, lo dicono studi che hanno coinvolto centinaia di migliaia di persone per anni, e lo confermano ricerche di laboratorio che conferiscono plausibilità biologica all’assunto.
Non a caso, le carni rosse erano già nelle piramidi alimentari del rischio e nelle liste degli alimenti di cui, e molto, l’assunzione. Anche per fare ordine nella confusione mediatica Veronique Bouvard e i suoi colleghi del gruppo di lavoro dello IARC hanno riepilogato, su Lancet Oncology, i punti fondamentali del documento originale, così sintetizzabili (oltre al dato di fatto citato sopra):

– Esistono rilevanti differenze tra la carne rossa e quella lavorata, processata in diversi modi. Inoltre la cottura, specie se ad alte temperature, fa aumentare il rischio per l’accumulo di cancerogeni. L’aumento stimato del rischio di tumore è del 17% per ogni 100 g/persona/die di carne rossa e del 18% per ogni 50 g/persona/die di carne processata;

– per questi motivi la carne processata è inclusa nel gruppo 1 degli agenti cancerogeni (“sicuramente cancerogeni”), mentre la carne rossa è inclusa nel gruppo 2 (“probabilmente cancerogeni”);

– il rischio maggiore e quello più studiato riguarda il tumore del colon. Il consumo di carne processata è inoltre associato a un aumentato rischio di tumore dello stomaco, mentre quello di carne rossa costituisce un fattore di rischio anche per il tumore della prostata e del pancreas.

Nel commento, i ricercatori dello IARC ricordano che allarmismi ed estremismi sono criticabili, ma anche che il messaggio di fondo non può essere attenuato o nascosto. Le abitudini alimentari sono un importante fattore di rischio per alcuni tumori, e gli interventi mirati a ridurre il consumo di carne hanno ricadute potenzialmente rilevanti sulla riduzione dell’incidenza di tali tumori.

La diffusione di queste informazioni e la promozione di stili di vita salutari costituiscono un compito importante degli oncologi e di tutti gli operatori sanitari.

Fonte:

Véronique Bouvard et al on behalf of the International Agency for Research on Cancer Monograph Working Group
Carcinogenicity of consumption of red and processed meat. Lancet Oncology doi: dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(15)00444

 

Il desametasone riduce il dolore da radio

In una non piccola percentuale di pazienti con metastasi ossee (circa il 30-40%), la radioterapia palliativa induce, nei giorni seguenti il trattamento, una sintomatologia dolorosa, che si può evitare con la somministrazione di desametasone pochi minuti prima del trattamento. Questo quanto emerso in uno studio di fase III, randomizzato e in doppio cieco pubblicato su Lancet Oncology dai radioterapisti del Sunnybrook Odette Cancer Centre della University of Toronto, in Canada, che hanno sottoposto quasi 300 pazienti di 23 centri canadesi, tutti con tumori non ematologici e metastasi ossee, a 8 mg del desametasone o di un placebo assunti circa un’ora prima della seduta (da 8 Gy) e poi per quattro giorni consecutivi. Hanno quindi chiesto ai malati di compilare i questionari EORTC sulla qualità di vita (QLQ-C15-PAL), quello sulle metastasi (QLQ-BM22) e un questionario sul desametasone (Dexamethasone Symptom Questionnaire), ai giorni 10 e 42 dopo la radioterapia. Hanno così visto che, in chi aveva assunto il desametasone, l’incidenza di episodi era passata dal 35 al 26%, senza effetti collaterali oltre a quelli previsti per il trattamento radioterapico e per i desametasone cioè, dolore osseo, fatigue, nausea, stitichezza, tutti per lo più di grado 1 o 2 e tutti con incidenza inferiore nel gruppo dei trattati rispetto a quello dei controlli. Gli autori quindi, suggeriscono l’impiego del farmaco in associazione alla radioterapia, dal momento che si tratta di un trattamento semplice, gravato da effetti collaterali quasi trascurabili, economico e molto efficace in pazienti che hanno una qualità di vita sovente già compromessa.

Fonte:

Chow E et al. Dexamethasone in the prophylaxis of radiation-induced pain flare after palliative radiotherapy for bone metastases: a double-blind, randomised placebo-controlled, phase 3 trial
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(15)00199-0

4-5.12.2015, COSENZA
Value-based in cancer care

11.12.2015, VERONA
Convegno Neoplasie Polmonari