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Quali le abilità lavorative richieste nelle Organizzazioni Oncologiche del futuro?

La Sanità Oncologica dimostra peculiari caratteristiche, che la rendono un setting sfidante, dove la presenza nei team oncologici di figure professionali molteplici con ruoli diversi ma intersecati; la rilevazione di assetti organizzativi sfumati e di problematiche relazionali a volte incerte; l'ingombro collegato al grosso impianto documentale non sempre completo; la coesistenza di obiettivi clinici diversi e, a volte, confliggenti, a dispetto della necessità di una loro coincidenza; la necessità di rispondere a norme e Linee Guida, atte ad influenzare le decisioni, rendono tale habitat sanitario un luogo lavorativo incerto e cangiante.
Le Organizzazioni Oncologiche di eccellenza non possono peraltro limitarsi a basare il proprio know-how solo puntando sulla disponibilità di tecnologie di avanguardia (vedi NGS o grandi macchine quali PET, TC e altro), ma devono considerare adeguatamente il talento dei propri Operatori in chiave di umanità.

Tanto si riflette nell'adozione al loro interno di standard di attività che prevedano la presenza di skill comportamentali caratterizzati da un'adeguata capacità di riflessione, tali da garantire per ogni singolo membro un'adeguata dotazione in pensiero critico e analitico, e il rinforzo dell'orientamento ad evitare la ripetizione di azioni dimostratesi non proficue.
Tutto ciò comporta la trasformazione dei Team assistenziali oncologici in equipe di ragionamento clinico, capaci di processi decisionali responsabili, ad alto impatto in termini di qualità e di sostenibilità: sono i cosiddetti  thinking-based Team.
Dal momento che l'outcome principale per le Organizzazioni Oncologiche rimane la guarigione/aumento della sopravvivenza e il miglioramento della qualità di vita dei propri pazienti anche in fase di non suscettibilità ai trattamenti curativi, risulta ineludibile che, nelle assunzioni, nelle ammissioni, nelle valutazioni e nella formazione degli Operatori si consideri, accanto a peculiari e irrinunciabili «sapere» e «saper fare», anche il loro «saper essere». Quest'ultimo è dimostrato dal possedere adeguate abilità di pensiero, dalla evidente strutturazione etico-manageriale dei propri comportamenti, dalla capacità di ragionamento clinico e dalla presenza di adeguata scorta empatica misto ad un indispensabile intuito clinico.

In un contesto imprevedibile, non lineare, interconnesso, caotico, come quello di una Struttura Oncologica, il governo della complessità riveste il significato di rinuncia sia all'ossessione di creare un ordine interno che all'illusione di avere a che fare con ambiti di certezza difficilmente perseguibili.
L'assioma è che la complessità non può essere semplificata, ma bisogna adoperarsi perché essa, entrando all'interno dell'organizzazione, venga assorbita.

Ma come?

  1. Moltiplicando i punti di osservazione e di decisione;
  2. non riducendo le menti pensanti ma, anzi, moltiplicandole;
  3. non ricercando l'omogeneità comportamentale ma favorendo la diversità, accogliendola e integrandola;
  4. facilitando le esplorazioni e le innovazioni;
  5. liberando gli operatori dai legami di una rigidità protocollare riduzionista, che non è preludio al transito verso un pericoloso laissez-faire, bensì l'inaugurazione, al posto di un avvilente controllo esterno, di forme di auto-controllo disperso e decentrato.

Al vigente quadro di notevole complessità, si aggiungeranno in un futuro - oramai iniziato - cambiamenti drastici che rimodelleranno il panorama del lavoro oncologico, caratterizzandosi questo sempre più come sistema computazionale e come sistema propenso all'accoglienza dell'intelligenza artificiale.
Pertanto alla forza lavoro oncologico verranno richieste competenze chiave sempre più centrate sulla persona, grazie alle quali:

  • determinare il senso più profondo della realtà esperita e caratterizzata da una costante fluidità (sense-making); 
  • far subentrare alla specializzazione le doti di interconnettività con gli altri operatori, avvertendo ed elicitando reazioni e interazioni desiderate;
  • attrezzarsi con un pensiero adattativo in grado di ricercare e di rinvenire continuativamente soluzioni e risposte innovative, anche sfruttando le proprie doti di serendipity;
  • dimostrarsi in grado di operare in differenti ambienti culturali (cultural crossing);
  • dimostrarsi capaci di valutare, alfabetizzarsi e sviluppare criticamente le nuove forme e modalità di comunicazione, utilizzandole in maniera efficace e efficiente;
  • pervenire a livelli di alfabetizzazione e di capacità di comprensione di concetti che appartengono ad altre discipline (meta o transdisciplinarietà);
  • essere in grado di provvedere alla ideazione, realizzazione, implementazione, valutazione e miglioramento di compiti e processi lavorativi coerenti con obiettivi di qualità;
  • saper governare il burden cognitivo sempre crescente, creando griglie di valutazione con cui passare al setaccio l'overloading informazionale secondo scale riconosciute di priorità e importanza;
  • conseguire obiettivi clinici secondo un ecologico modello di telelavoro virtuale

Riusciranno i nostri Colleghi del Futuro in ciò, viene da chiedersi parafrasando il titolo di un noto film di Ettore Scola? Sì, a patto che da subito si inizi ad operare, anche grazie all'apporto che Cipomo può dare in tema di "nuova" Formazione per il  "nuovo" Lavoro in Oncologia.

Dott. Salvatore Palazzo
Docente in "Complexity Management in Healthcare" al Master DAOSAN
(Direzione delle Aziende e delle Organizzazione Sanitarie)
Università degli Studi di Salerno

L'atezolizumab non è superiore alla chemioterapia nei tumori uroteliali avanzati in II linea

Arriva a compimento lo studio clinico di fase 3 che doveva valutare l'efficacia dell'inibitore di checkpoint anti PD-L1 atezolizumab sui carcinomi uroteliali, e i risultati non sono positivi.

Nello studio, chiamato IMVigor, di fase 3, pubblicato su Lancet e coordinato dagli oncologi dell'Ospedale Queen Mary di Londra, oltre 900 pazienti reclutati in 217 centri di tutto il mondo, tutti con un tumore diventato resistente al platino, sono stati assegnati a ricevere l'immunoterapico oppure una chemioterapia (a scelta vinflunina, paclitaxel o docetaxel), e alla fine anche tra coloro (n=234) che avevano la maggiore espressione di PD-L1 nei linfociti infiltranti (>5%) la sopravvivenza globale non è stata superiore a quella dei pazienti sottoposti a chemioterapia (11,1 versus 10,6 mesi), e lo stesso per la risposta (23 versus 22%). Ciò che è stata diversa è stata la durata della stessa, risultata pari a 15,9 mesi versus gli 8,3 mesi della chemioterapia, così come sensibilmente differenti sono state le tossicità di grado 3-4, verificatesi nel 20% dei malati trattati con atezolizumab, contro il 43% degli altri; l'unico vantaggio sembra dunque questo.

Questi dati in parte sembrano contraddire quanto visto un anno fa nel trial KEYNOTE 045, i cui risultati sono stati pubblicati sul New England Journal of Medicine (N Engl J Med 2017; 376:1015-1026 DOI:10.1056/NEJMoa1613683). Allora 542 pazienti già in progressione dopo platino, trattati con pembrolizumab (un anti PD-1) avevano avuto un beneficio in termini di sopravvivenza globale. Difficile dire la ragione del differente esito dei due studi: potrebbe trattarsi della diversità tra atezolizumab (inibitore di PDL1) e pembrolizumab (inibitore di PD1), ma potrebbe anche essere dovuto a una eterogenea selezione dei pazienti (nello studio IMVigor il gruppo di pazienti trattati con chemioterapia ha avuto in effetti risultati migliori di quanto atteso).
La questione dovrà essere oggetto di studi confermativi, perché è chiaro che l'immunoterapia è attiva anche in questa neoplasia e occorre identificare meglio le condizioni per utilizzarla nel modo migliore.

Fonti:

Powles T et al. Atezolizumab versus chemotherapy in patients with platinum-treated locally advanced or metastatic urothelial carcinoma (IMvigor211): a multicentre, open-label, phase 3 randomised controlled trial.
Lancet Volume 391, No. 10122, p748-757, 24 February 2018
DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)33297-X
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)33297-X/fulltext

Bellmut J et al. Pembrolizumab as Second-Line Therapy for Advanced Urothelial Carcinoma. N Engl J Med 2017; 376:1015-1026
DOI: 10.1056/NEJMoa1613683

 

Carcinoma polmonare metastatico: efficacia della radioterapia sulle sedi metastatiche

Diversi studi hanno mostrato che in caso di carcinoma polmonare non a piccole cellule metastatico (NSCLC), le lesioni più voluminose sono anche le prime a progredire dopo una chemioterapia. Non vi sono tuttavia evidenze che l'applicazione di un trattamento locale nella malattia metastatica possa modificare la storia naturale della malattia. Per questo gli oncologi e i radioterapisti dell'Harold C. Simmons Comprehensive Cancer Center dell'Università del Texas di Dallas hanno studiato l'utilizzo della radioterapia stereotassica (SAbR) nel contesto di un trial di fase 2 monocentrico pubblicato su su JAMA Oncology; 14 malati sono stati randomizzati a ricevere una SAbR seguita dl trattamento chemioterapico standard, mentre gli altri 15 hanno ricevuto la sola chemioterapia. Dopo poche settimane lo studio è stato interrotto (prima della fine stabilita) perché la SAbR ha assicurato ai pazienti un netto vantaggio nella PFS, che è stata di 9,7 mesi, contro i 3,5 dei pazienti del gruppo di controllo, senza indurre una maggiore tossicità.

La SAbR oltre a ridurre l'incidenza di recidive nel sito irradiato, riduce anche la probabilità di progressione in sedi metastatiche diverse.
I dati andranno confermati su un numero più grande di pazienti, ma vista l'entità del beneficio è probabile che i vantaggi della SAbR emergano con sempre maggiore forza statistica e che si giunga presto a consigliarla a tutti i malati che  presentano condizioni simili a quelle considerate nello studio.

Fonte:

Iyengar P et al. Consolidative Radiotherapy for Limited Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer
A Phase 2 Randomized Clinical Trial.
JAMA Oncol. 2018;4(1):e173501. doi:10.1001/jamaoncol.2017.3501
https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/article-abstract/2654785?redirect=true
 

 

Il farmaco jolly che cura 17 tipi di tumore

Dopo la concessione da parte dell'FDA (nel 2016) dello status di breakthrough therapy e soprattutto la presentazione dei primi dati al congresso dell'ASCO dello scorso giugno, che aveva suscitato molto entusiasmo, arrivano ora sul New England Journal of Medicine i risultati di tre diverse fasi cliniche nelle quali è stato sperimentato il larotrectinib, un farmaco target di nuova generazione, studiato secondo un approccio cosiddetto a ombrello, che cioè prescinde dal tumore primitivo e dall'istotipo e si basa invece esclusivamente sul bersaglio molecolare del farmaco, in questo caso la proteina di fusione TRK, ovvero la chinasi del recettore della tropomiosina.

In particolare, sono stati inclusi nello studio pazienti di ogni età affetti da ben 17 tipi di tumore diversi; gli end point erano la risposta, la sua durata, la PFS e la sicurezza. In totale sono stati studiati 55 pazienti di età compresa tra i 4 mesi e i 76 anni, accomunati da una fusione specifica di TRK, e i risultati sono stati molto positivi: una percentuale compresa tra il 75 e l'80% dei trattati ha ottenuto una risposta obiettiva e dopo un anno la risposta era ancora presente nel 71% di essi, mentre il 55% era libero da progressione. Dopo un tempo mediano di 9,4 mesi, l'86% dei malati che avevano risposto era ancora in terapia, o aveva in programma un intervento chirurgico che si riteneva potenzialmente risolutivo. Le tossicità sono state soprattutto di grado 1, di grado 3 o 4 in meno del 5% dei malati, e nessuno ha interrotto il trattamento per tossicità.

I risultati di questo studio vanno oltre quelli, pur molto positivi, relativi alla molecola (scoperta non da una delle grandi aziende ma dalla Loxo Oncology di Stamford, Connecticut, nata nel 2013 proprio con l'idea di sviluppare antitumorali in base alle anomalie genetiche), perché rappresentano probabilmente uno dei primi casi di studio a ombrello giunto a una conclusione così brillante. E' probabile che in futuro, via via che la profilazione genetica dei tumori diventerà sempre più routinaria, gli studi clinici assomiglino sempre di più a questo, e permettano di individuare molto prima di quanto accada oggi sottopopolazioni di malati altamente responsivi alla terapia in studio.

Fonte:

Drilon A et a. Efficacy of Larotrectinib in TRK-fusion-positive cancers in adults and children.
N Engl J Med 2018;378:731-9.
DOI: 10.1056/NEJMoa1714448

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1714448?rss=searchAndBrowse


 

Decidere in medicina: non c'entra solo la scienza

In che modo un medico prende le sue decisioni? La domanda è meno oziosa di quanto si potrebbe pensare, perché è noto e dimostrato che l'essere umano sceglie anche, e in misura significativa, in base a elementi emotivi e a meccanismi irrazionali, che ben poco hanno a che vedere con il bilancio tra i costi e i benefici. Purtroppo la scienza medica non tiene in debito conto il fatto che le scelte cliniche, specie in condizioni di incertezza, non sono governate solo da elementi di pura razionalità.

L'argomento è stato affrontato in una Perspective pubblicata sul New England Journal of Medicine da Jerry Avorn, della Harvard Medical School di Boston, che innanzitutto ha ricordato alcuni dei fattori che rendono più difficile, per i medici, assumere una decisione razionale. Ad esempio il medico è più influenzato dai dati più recenti rispetto alla sommatoria delle evidenze o da quelle remote; è più influenzato dalle probabilità piccole rispetto a quelle grandi (per la stessa ragione per cui abbiamo più paura di viaggiare in aereo che in automobile, anche se il rischio di incidente è molto maggiore per quest'ultima); è più influenzato dai rischi di danno rispetto alle probabilità di beneficio.

Per tutte queste ragioni il medico diventa vulnerabile a influenze esterne, che possono condizionare in modo anche significativo l'orientamento delle sue scelte. Come se ne esce? Secondo Avorn è necessario innanzitutto che maturi la consapevolezza, rispetto alla complessità del processo decisionale, dell'esistenza di una sotterranea architettura delle priorità, che stabilisca una gerarchia in grado di influenzare le decisioni: siamo ben lontani dalla applicazione di modelli semplici della medicina basata sulle evidenze.
In secondo luogo vanno utilizzati strumenti per migliorare le capacità decisionali: la competenza tecnica è sicuramente importante, ma devono intervenire altri elementi che supportino la parte irrazionale del decidere. Uno degli esempi citati è quello del "nudge", che si potrebbe tradurre in "spintarella" verso alcuni comportamenti: si tratta di un insieme di interventi, già utilizzati in altri settori (es. il cicalino dell'auto che ci ricorda l'obbligo di allacciare la cintura di sicurezza) che facilitano il medico nel percorrere la strada migliore, gli ricordano l'opzione da preferire nel momento dell'incertezza, rendono più facile il percorso corretto rispetto a quello errato. Tenere conto della vulnerabilità dei sistemi decisionali e degli strumenti per migliorarne la qualità produrrebbe benefici per il medico e per i malati.

Fonte:

Jerry Avorn. The Psychology of Clinical Decision Making — Implications for Medication Use.
N Engl J Med 2018; 378:689-691
DOI: 10.1056/NEJMp1714987
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1714987

 

Le linee guida ASCO per i sopravviventi dopo un tumore del distretto testa-collo

Poco meno di un anno fa l'ASCO ha reso note, sul Journal of Clinical Oncology le sue Linee Guida per i sopravviventi dopo un tumore del distretto testa-collo relative alla sorveglianza e allo screening per le eventuali recidive o per un secondo tumore primario, ma anche alla gestione degli effetti a lungo termine delle terapie, alla promozione della salute di questi malati, al coordinamento dell'assistenza e alle relative implicazioni pratiche. Il documento è stato stilato da un panel ASCO, e poi rivisto insieme all'American Cancer Society, che nel 2016 aveva redatto le sue Linee Guida (giudicate chiare, pratiche dal punto di vista clinico, utili pur in assenza di dati di qualità su cui basare le raccomandazioni), e il risultato è un paper integrato che affronta moltissimi aspetti di queste complesse neoplasie.

Il modello di gestione che viene suggerito è quello integrato, con una componente specialistica forte, in grado di affrontare e gestire sia il sospetto di recidiva che le numerose complicanze a lungo temine dei trattamenti. Insieme, però, viene dato valore al coinvolgimento del Medico di Medicina Generale e all'applicazione di competenze generaliste, in grado di intercettare l'alterazione della qualità di vita, le problematiche psicologiche e di reinserimento sociale, il rischio di secondi tumori, che rimane elevato nel tempo.
Tra le due componenti deve essere prevista una interazione strutturata, lo scambio di informazioni e soprattutto un processo formativo che metta ogni operatore nelle condizioni di affrontare con competenza i complessi problemi di salute che caratterizzano questi pazienti.

Un altro aspetto critico è la promozione della salute in generale, soprattutto per quanto riguarda la cessazione dell'abitudine al fumo e l'igiene dentale. La modifica dello stile di vita rappresenta un intervento decisivo nel contenimento del rischio di insorgenza di ulteriori patologie e nel mantenimento di buone condizioni di salute.
Tutte le indicazioni si possono trovare in: www.asco.org/HNC-Survivorship-endorsement e www.asco.org/guidelineswiki.

Fonte:

Nekhlyudov L et al. Head and Neck Cancer Survivorship Care Guideline: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Endorsement of the American Cancer Society Guideline
DOI:10.1200/JCO.2016.71.8478
http://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2016.71.8478