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    L'etica del Secondo Parere:
    medicina basata sulle evidenze,
    sulle convenienze o sulle eminenze?

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    medicina basata sulle evidenze,
    sulle convenienze o sulle eminenze?

Archivio Onconews

L'etica del Secondo Parere: medicina basata sulle evidenze, sulle convenienze o sulle eminenze?

Il mondo sanitario, convinto sostenitore della medicina basata sulle prove e conscio delle conseguenze negative della medicina difensiva, riflette sulla propria sostenibilità, sull'approccio "Less is more", sull'implementazione delle Linee Guida.
Ma tutto ciò sembra non coinvolgere alcuni medici, quando viene chiesto loro un secondo parere. Sono medici che sentono il dovere di giustificare la parcella, oppure di dimostrare che sono veramente bravi e sapienti: devono proporre qualcosa in più, fosse anche solo una PET.
La "second opinion", momento nobile del sapere medico, richiede esperienza e particolare attenzione al contesto in cui viene richiesta: le sue implicazioni possono essere importanti.

La signora Anna, in trattamento adiuvante con Letrozolo per un tumore mammario, mi dice: "Dottore, lei mi ha spiegato che nel mio caso non sono necessari molti accertamenti, ma nel famoso centro di riferimento dove ho chiesto un secondo parere mi sono stati consigliati: mammografia annuale, ecografia mammaria semestrale, esami ematochimici (emocromo, AST, ALT, bilirubina, azotemia, creatinina, calcio, colesterolo, HDL, LDL, trigliceridi, CEA, CA15.3, estradiolo) ogni 6 mesi, ecografia addome ogni 6 mesi, ecografia TV annuale, Radiografia del torace annuale, MOC su rachide e femore ogni 24 mesi, ecocardiogramma annuale. Come mai questa differenza?".

La signora Anna è gentile e bene educata, non fa commenti, ma i suoi occhi esprimono il dubbio che ho imparato a riconoscere da tempo: "Volete risparmiare sulla mia pelle?".

Dico alla signora Anna che tutte le linee guida sono chiare sull'argomento e invio una mail alla collega per avere chiarimenti. La dottoressa risponde: "...i marcatori non sono obbligatori, ma noi preferiamo comunque richiederli. Se preferite non controllarli per me va bene. La tempistica degli esami può variare in accordo alle preferenze della paziente."

Sono rimasto colpito: "...noi preferiamo", "...per me va bene". L'autoreferenzialità non ha limiti! E che significa "preferenze"? Sembra di essere al supermercato.

Poco tempo dopo, vengo contattato dai famigliari della signora Silvia, inquieti e rosi dal dubbio. A Silvia è appena stato diagnosticato un tumore del pancreas molto avanzato, le sue condizioni sono scadute: non è in grado di alzarsi dal letto né di alimentarsi autonomamente. E' stata subito affidata ai colleghi delle Cure Palliative. I parenti hanno chiesto un parere (attraverso la documentazione clinica, non riuscendo a trasportare la signora) presso lo stesso istituto di cui sopra. Il referto dice: "...è necessario una tipizzazione citologica... suggerisco un consulto con il radioterapista... con l'oncologo... avvierei un trattamento con bifosfonati previa ortopanoramica dentaria... terapia con nabpaclitaxel e gemcitabina...".  Non facciamo in tempo a incontrare la signora: è già deceduta, lasciando i parenti sgomenti, con un inutile senso di colpa.

La medicina è sempre più complessa, propone infinite possibilità di approfondimento e impone scelte che devono essere discusse e condivise fra tanti: pazienti, famigliari, operatori sanitari. Ben venga, quindi, allargare la discussione attraverso altri pareri.
CIPOMO ritiene che il secondo parere sia un diritto indiscutibile: nel documento "Reti Oncologiche e Percorsi Clinico Assistenziali in Oncologia", prodotto insieme ad AIOM, si scrive che "le reti oncologiche devono definire le procedure per l'eventuale richiesta di una second opinion da parte del paziente".
D'altra parte, CIPOMO sta lavorando per proporre anche un'etica della second opinion: il parere non deve essere conseguente all'autoreferenzialità o alla convenienza, deve essere coerente con le linee guida e con le reali necessità assistenziali degli ammalati.

Mario Clerico
Presidente CIPOMO

Doppia conferma per l'abiraterone

Si chiamano rispettivamente STAMPEDE e LATITUDE i due trial clinici i cui risultati, pubblicati sullo stesso numero del New England Journal of Medicine, costituiscono una significativa conferma per l'abiraterone anche nei pazienti non pretrattati.
Nel primo, coordinato dagli oncologi dell'Università di Birmingham, in Gran Bretagna, oltre 1.900 pazienti mai trattati, metà dei quali con malattia metastatica e il 20% dei quali con i linfonodi positivi, tutti con un PSA mediano di 53 ng/ml, sono stati avviati a ricevere la deprivazione ormonale da sola oppure con abiraterone e prednisolone.

A un follow up di 40 mesi, il risultato è stato che tra i primi vi sono stati 262 decessi, tra i secondi 184. Inoltre, il fallimento della terapia si è verificato in 535 pazienti tra i controlli e in 248 tra i trattati.
Nel secondo trial, coordinato dagli esperti dell'Ospedale Gustave Roussy di Parigi, quasi 1.200 pazienti mai trattati prima sono stati avviati a ricevere anch'essi la deprivazione ormonale, questa volta con un doppio placebo, oppure con abiraterone e prednisolone. A un follow up mediano di 30,4 mesi il risultato non ha lasciato dubbi: la sopravvivenza è stata pari a 34,7 mesi per il gruppo di controllo, mentre per gli altri non è stato possibile definirla, per il momento. La sopravvivenza libera da progressione è stata pari, rispettivamente, a 14,8 e 33 mesi, e anche gli outcomes secondari (aumento del PSA, tempo all'inizio della chemioterapia, dolore, eventi scheletrici e altri) hanno mostrato un profilo talmente favorevole al farmaco che è stata presa la decisione unanime di permettere il crossover.

In entrambi i casi la tossicità è stata superiore nel gruppo sottoposto alla combinazione con abiraterone e prednisolone, ma sempre in linea con le attese.
Nel loro insieme, i dati candidano quindi l'anti-testosterone a un ruolo di prima grandezza anche nella prima linea.

Fonti:

James N et al. Abiraterone for Prostate Cancer Not Previously Treated with Hormone Therapy
N Engl J Med 2017; 377:338-351July 27, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1702900
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1702900

Fizazi K et al. Abiraterone plus Prednisone in Metastatic, Castration-Sensitive Prostate Cancer
N Engl J Med 2017; 377:352-360July 27, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1704174
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1704174

 

L'olaparib aiuta le donne in recidiva da carcinoma ovarico

L'inibitore della PARP olaparib usato come terapia di mantenimento, assunto cioè alla dose giornaliera di 300 mg divisi in due somministrazioni da 150 mg, assicura un netto beneficio alle pazienti con mutazione dei geni BRCA (1 e 2) e tumore sieroso ad alto grado dell'ovaio o dell'endometrio (compreso quello peritoneale o quello delle tube di Fallopio) sensibile al platino ma in recidiva. Lo dimostrano i dati ad interim dello studio internazionale, randomizzato e in doppio cieco SOLO2/ENGOT-Ov21, pubblicati su Lancet dai coordinatori, gli oncologi dell'Ospedale Descartes di Parigi.

Nel trial quasi 300 donne che avevano almeno 18 anni, due linee di trattamento alle spalle, un PS ECOG compreso tra 0 e 1 e una recidiva confermata istologicamente, sono state randomizzate a ricevere appunto olaparib o un placebo tra il 2013 e il 2014; a oggi (il trial è ancora in corso), il tempo alla progressione è stato pari a 19,1 mesi per le pazienti del gruppo di trattamento, e a 5,5 mesi per quelle del gruppo di controllo. L'evento indesiderato più comune è stato l'anemia, presente nel 19% delle donne sottoposte a olaparib e nel 2% delle altre, seguita da neutropenia, dolore addominale, fatigue o astenia. In generale, tossicità di grado 3-4 si sono avute nel 35% delle donne trattate, e nell'8% delle altre.

Nel loro insieme, questi dati, che giungeranno a maturazione piena solo tra qualche mese, mostrano quanto l'anti PARP possa essere di aiuto alle donne con mutazione di BRCA e con un tumore in recidiva; anche gli eventi indesiderati sono stati quelli previsti, confermando che il farmaco è sicuro.

Fonte:

Pujade-Lauraine E et al. Olaparib tablets as maintenance therapy in patients with platinum-sensitive, relapsed ovarian cancer and a BRCA1/2 mutation (SOLO2/ENGOT-Ov21): a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(17)30469-2
http://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(17)30469-2/abstract

 

Nel carcinoma della cervice il bevacizumab fa la differenza

Circa tre anni fa, nell'agosto 2014, la FDA ha autorizzato l'impiego del bevacizumab nel carcinoma cervicale avanzato, dopo aver analizzato i dati di un'analisi ad interim di uno studio che prevedeva un cut off di 271 decessi. Ora i dati definitivi confermano che la scelta è stata corretta, perché l'antiangiogenesi può effettivamente allungare il tempo alla progressione e la sopravvivenza.

I dati, pubblicati su Lancet dagli oncologi dell'Università di Irvine, in California, grazie al finanziamento del National Cancer Institute, riguardano un totale di 452 circa 670 donne arruolate tra il 2009 e il 2012 negli Stati Uniti, in Spagna e in Canada, trattate con chemioterapia con cisplatino e paclitaxel, oppure topotecan con o senza il monoclonale, in cicli di 21 giorni fino a progressione, tossicità inaccettabile o ritiro; il cut off, questa volta, è stato di 450 pazienti con 346 decessi. Tra costoro, il tempo alla progressione è stato pari a 13,3 mesi nel gruppo di controllo e 16,8 mesi nell'altro, mentre la sopravvivenza mediana, per le pazienti che erano state trattate anche con radioterapia pelvica, è stata, rispettivamente, di 16,8 versus 24,5 mesi; la sopravvivenza in seguito alla progressione non è stata significativamente diversa nei due gruppi (7,1 versus 8,4 mesi).

Per quanto riguarda gli eventi avversi, le donne trattate con il bevacizumab hanno avuto una fistola nel 15% dei casi, le altre nell'1%; tra queste, il 6% delle prime ne ha avuto una di grado 3, contro meno dell'1% delle altre, ma nessuna di queste ha richiesto interventi, o ha comportato decessi o sepsi. In definitiva, quindi, la quantificazione definitiva dei dati permette di dire che l'antiangiogenesi assicura un vantaggio che resta tale e che è presente anche nella sopravvivenza, e non è associato a un effetto rebound in caso di progressione.

Fonte:

Tewari K et al. Bevacizumab for advanced cervical cancer: final overall survival and adverse event analysis of a randomised, controlled, open-label, phase 3 trial (Gynecologic Oncology Group 240)
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31607-0
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)31607-0/fulltext

Un farmaco da riconsiderare

I dati forniti a supporto dell'impiego del pemetrexed nel carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) si baserebbero su una base dati di efficacia non sufficientemente solida, e questo renderebbe poco giustificabile l'ampia diffusione del farmaco, che oltretutto è costoso. A fronte di trattamenti ad alto costo con benefici accertati in modo rigoroso e di entità consistente, l'uso di pemetrexed potrebbe quindi essere ridimensionato nella pratica clinica corrente.


E' quanto sostiene la viewpoint pubblicata da due esperti di appropriatezza, Vinay Prasad e Bishal Gyawali, rispettivamente del Knight Cancer Institute di Portland, in Oregon, e dell'Institute of Cancer Policy di Londra, su JAMA Oncology, a partire dai dati di vendita. Il pemetrexed è stato infatti approvato dalla FDA nel 2004 per il mesotelioma; in seguito, nel 2008, grazie alla pubblicazione di uno studio sul Journal of Clinical Oncology, l'indicazione è stata estesa al NSCLC. Da quel momento le vendite sono letteralmente esplose, superando il miliardo di dollari all'anno, perché la molecola è ritenuta leggermente migliore della sua diretta competitor, la gemcitabina.

Ma è corretta questa interpretazione dei dati esistenti a oggi? Secondo i due esperti poco, o almeno non è possibile stabilirlo, perché il pemetrexed allungherebbe solo di poco (1,7 mesi) la sopravvivenza, ma non il tempo alla progressione, e questi due dati, insieme, ricadrebbero nei limiti della mancanza di significatività. Inoltre sarebbe efficace solo nei tumori non squamosi, ma sui dati ottenuti nei diversi sottogruppi (19 quelli verificati) ci sarebbe grande confusione, mentre lo studio delle possibili interazioni sarebbe del tutto assente. Infine, le indicazioni della FDA non terrebbero conto delle distinzioni di efficacia, e anche questo sarebbe assai deprecabile.
Tutto ciò, sempre secondo loro, autorizza a pensare che i dati potrebbero essere frutto del caso.
A un tale caos, concludono, ci sarebbe un solo rimedio, per evitare che il farmaco sia oggetto di un uso inappropriato: ripetere il trial, e cercare di rispondere così a tutti i dubbi. Anche se neppure questo potrebbe risolvere quelli sul comportamento della FDA: le obiezioni poste sarebbero dovute venire dall'agenzia prima del via libera, e questo non è successo.

Fonte:
Gyawali B e Prasad V. Pemetrexed in Nonsquamous Non-Small-Cell Lung Cancer
The Billion Dollar Subgroup Analysis
JAMA Oncol. Published online July 27, 2017. doi:10.1001/jamaoncol.2017.1944 http://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/article-abstract/2645853

 

Curare troppo o troppo poco: si può (e si deve evitare)

Da una parte l'eccesso di procedure e terapie, dall'altra il suo esatto contrario: sono questi i due pilastri su cui si regge l'inadeguatezza delle cure che ricevono milioni di cittadini in tutto il mondo (non solo in quello meno sviluppato). E allora bisogna provare a individuare dimensioni e caratteristiche dei punti deboli, per poi cercare soluzioni razionali e praticabili affinché tutti abbiano accesso alle terapie migliori. Questo lo spirito di una serie di articoli pubblicati su Lancet, a cominciare da quello sull'overuse, definito come somministrazione di atti medici che possono causare più danni che benefici, un fenomeno pervasivo. Tra gli esempi più noti vi è il caso del bevacizumab, che il NICE britannico sconsiglia, cui la FDA ha revocato l'indicazione per il carcinoma mammario, ma che continua a essere prescritto in paesi come la Colombia, con grave dispersione di risorse, o la questione della mammografia a chi ha un'aspettativa di vita bassa, e non può dunque trarne alcun beneficio reale o, ancora, l'indicazione alla colonscopia, spesso non corretta, così come la nutrizione endovenosa per i malati terminali nell'ultima settimana di vita.

La situazione non è migliore per l'underuse, altrettanto pernicioso, a cominciare dalla pratica più semplice, economica e negletta: il lavaggio accurato delle mani, per continuare con la mancata adozione di atti e terapie consigliate in base ai risultati dell'Evidence-based Medicine (classico l'esempio degli anticoagulanti per la fibrillazione atriale non valvolare e ad alto rischio di ictus), o il mancato impiego dei beta bloccanti dopo un infarto.
La serie si conclude con un dettagliato articolo sui possibili rimedi, che devono essere proposti innanzitutto dalle associazioni professionali, e poi recepiti da tutti, pazienti compresi. Le prime devono, tra le altre cose, esprimersi in maniera netta su ciò che non va fatto (e non solo su ciò che va fatto, quindi) perché inappropriato, e rifiutarsi di introdurre pratiche e terapie di non comprovata efficacia e sicurezza (due esempi su tutti: gli interventi di veretebroplastica e l'uso dei robot chirurgici).
La situazione va insomma affrontata energicamente, ma un vero cambiamento sarà possibile solo con il contributo di tutti.

Fonti:
Brownlee S et al. Evidence for overuse of medical services around the world
Lancet 2017; 390: 156-68 Published Online January 8, 2017
http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(16)32585-5
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)32585-5/abstract
Glasziou P et al. Evidence for underuse of effective medical services around the world

Published Online
January 8, 2017
 http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(16)30946-1
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)30946-1/abstract
Elshaug A et al. Levers for addressing medical underuse and overuse:
achieving high-value health care
Lancet 2017; 390: 191-202
Published Online
January 8, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(16)32586-7
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)32586-7/abstract