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Archivio Onconews

Lecce 2019: l'oncologia nell'era della medicina digitale

Tra pochi giorni si svolgerà, a Lecce, il nostro XXIII Congresso Nazionale CIPOMO, con il titolo "Dei medici, del web e della tecnologia". Il tema sul quale rifletteremo sarà il rapporto tra la medicina e lo sviluppo tecnologico nelle sue diverse forme e nei suoi diversi usi. In particolare, l'accento sarà posto sull'uso della tecnologia come strumento di comunicazione tra professionisti e nella relazione di cura. In che misura la tecnologia migliora la nostra capacità di essere "buoni oncologi"? Siamo consapevoli e preparati a lavorare in un sistema aperto, di scambi e trasmissioni di informazioni non più completamente governabili? E che cosa ci viene richiesto per utilizzare al meglio questa opportunità? L'assunto di fondo è che la tecnologia, strumento potentissimo di estensione dell'intelligenza e delle capacità umane, deve darci la possibilità di fare un salto di qualità. Abbiamo bisogno di essere più competenti, di personalizzare le cure, di garantire più continuità tra le discipline e tra ospedale e territorio, ma abbiamo anche bisogno di essere più efficienti e più equi, di contenere il costo dell'assistenza, di evitare cure a scarso valore aggiunto. In tutto questo la tecnologia può rappresentare uno strumento di lavoro di impareggiabile valore. Ma perché tutto ciò sia possibile, è necessaria un'azione forte di indirizzo dell'evoluzione tecnologica: ci sentiamo chiamati, in altre parole, ad essere protagonisti di questa trasformazione, invece che subirla.

Alan Greene, in un articolo su The Lancet Oncology di aprile 2019, riferisce come negli anni '90 i leader della National Accademy of Medicine ritenessero di consigliare di non cercare mai informazioni sulla salute online: troppo pericoloso! Ma le cose sono cambiate in fretta: sono arrivati i chatbot, software progettati per simulare una conversazione con un essere umano, usati per vari scopi, ad esempio per rispondere alle FAQ degli utenti che accedono a un sito. Nel campo della medicina possono essere utilizzati per rispondere a qualsiasi ora del giorno o della notte a domande di pazienti preoccupati, che non sanno come comportarsi e vogliono risposte immediate.

La diffusione di questi sofisticati programmi di interazione porterà nuove opportunità ma anche nuove problematiche.

L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha recentemente emanato un decalogo di raccomandazioni sull'uso delle tecnologie in medicina. L'OMS promuove la "sanità digitale" come supporto agli operatori sanitari nelle operazioni di decision-making, come metodo di gestione dello stoccaggio dei prodotti, per migliorare, attraverso la telemedicina, la comunicazione con il malato e il territorio, per rendere più agevole il passaggio di informazioni.

"Sfruttare il potenziale delle tecnologie digitali è essenziale per raggiungere la copertura sanitaria universale. In sostanza le tecnologie digitali sono strumenti vitali per promuovere la salute, al servizio della sicurezza e dei soggetti più vulnerabili" ha affermato il direttore generale dell'OMS Tedros Adhanom Ghebreyesus.

CIPOMO intende raccogliere e farsi carico di questa sfida: il congresso di Lecce sarà un incontro tra clinici e informatici, amministratori di Aziende Sanitarie e start up di nuove tecnologie, tra professionisti della cura e pazienti. Nell'affacciarci ad un mondo che per tanti aspetti è ancora inesplorato, dobbiamo avere il coraggio e l'umiltà di imparare linguaggi nuovi, di conoscere nuove professionalità, di valorizzare il contributo di ciascuno.
Siamo convinti che i contenuti che emergeranno dal Congresso di Lecce saranno uno stimolo alla riflessione e alla costruzione di cultura negli anni a venire.

Mario Clerico

Saverio Cinieri

Gianmauro Numico

Quale Leadership in tempi di crisi?

Scrive Bandar Alknawy che "quando le organizzazioni incontrano una crisi, i dirigenti più importanti ...hanno la responsabilità di guidare l'organizzazione su basi di sicurezza. Ciò richiede attenzione mentale per infondere fiducia e resilienza allo staff, ai clienti e agli stakeholder esterni". E con tale premessa egli sottolinea l'importanza che al leader in tempi di crisi si richiede competenzaresponsabilità, centratura sul compito, capacità di infondere fiducia e resilienza.

Egli parte dal racconto di quando, nell'agosto 2015, uno dei più grandi centri medici del Medio Oriente, il "King Abdulaziz Medical City-Riyadh" dell'Arabia Saudita con 1000 posti letto, ha affrontato la sua più grande minaccia di sempre con casi di infezione con il coronavirus respiratorio del Medio Oriente, che hanno iniziato ad accumularsi nell'ospedale, e con malati critici anche tra alcuni operatori sanitari. Per Alknawy quando le organizzazioni incocciano una crisi, i dirigenti più importanti hanno il compito di guidare l'organizzazione su basi sicure, impedendo che il sistema si sgretoli nel caos, e prendendo decisioni coraggiose (in quel caso, ad esempio, di chiudere volontariamente l'ospedale con grosse implicazioni da un punto di vista personale, organizzativo e politico).

Nel riassumere questa esperienza l'Autore prospetta un framework di alcune caratteristiche distintive dei leader:

  1. intrinsecamente motivati; 
  2. orientati all'apprendimento continuo;
  3. d'accordo nel condividere il rischio con i loro collaboratori
  4. non elitari ma ostentanti uno stile condiviso con i loro collaboratori; 
  5. altamente competenti, in grado di ispirare fiducia e lealtà. A ben vedere si tratta dello stile di leadership diffusa da adottare in ogni situazione.

Ma è chiaro che è nei casi estremi che le caratteristiche del leader diventano essenziali nel condurre le persone. Ed è per questo che il leader non può solo (pre)occuparsi di questioni strategiche e di complessità, ma lavorare nel quotidiano perché i membri del team acquistino una visione d'insieme, senza impigliarsi egli stesso in dettagli operativi Alknawy consiglia i seguenti comportamenti da leadership in tempi di crisi, distinguendo una FASE 1 di ESCALATION DI CRISI [Adotta azioni decisive e rischi calcolati; pensa in modo creativo e semplice di fronte a un dettaglio schiacciante; trasmetti un messaggio chiaro e assicura una leadership visibile; cerca eventualmente anche l'esperienza in persone esterne; comunica le azioni internamente ed esternamente; costruisci la fiducia e ricordati di ringraziare adeguatamente lo staff; cerca supporto e non essere isolato; raccogli feedback da personale e dai pazienti per imparare le lezioni] e una FASE 2 di RISOLUZIONE DELLE CRISI [Sforzati per migliorare, cogliendo l'opportunità di apportare cambiamenti permanenti e duraturi; impegnati nella trasformazione del sistema e promuovilo; garantisci la cooperazione tra alti dirigenti e quadri intermedi per superare la resistenza al cambiamento; non circondarti di voci consenzienti; e, infine, non c'è tempo per rilassarti].

Non si può allora non ricordare un classico aforisma di Albert Einstein: "La crisi è la più grande benedizione per le persone e le nazioni, perché la crisi porta progressi. La vera crisi è la crisi dell'incompetenza. Senza crisi non c'è merito".


Fonte:
Leadership in times of crisis AlKnawy B. BMJ Leader 2018;3:1-5.

Salvatore Palazzo

 

Cultura Umanistica: un aiuto per il medico di oggi?

Nell'articolo di Salvatore Mangione et al "The old humanities and the new science at 100: Osler's enduring message", pubblicato sul Cleveland Clinical Journal of Medicine viene "rivisitato", dopo 100 anni esatti, l'ultimo discorso pubblico di Sir Wiliam Osler, medico canadese  considerato uno dei padri della medicina moderna. Nel suo discorso, Osler metteva in guardia dal separare la Scienza dalla cultura Umanistica  definendole "bacche gemelle dello stesso ramo".
Nel rileggere il suo messaggio gli autori si interrogano se tale separazione possa contribuire ad alcuni disagi che caratterizzano il medico di oggi: disturbi depressivi, elevato tasso di burnout, negativa percezione da parte del pubblico e desiderio di abbandono.
Gli autori argomentano con dati scientifici il fatto che una formazione di tipo umanistico aumenti negli studenti l'empatia, la tolleranza, la capacità di gestire situazioni ambigue e in ultima analisi la saggezza, caratteristiche importanti per la cura dei pazienti. Osler sottolineava appunto che la pratica della medicina è "un'arte basata sulla scienza".
Quasi prevedendo la nostra infatuazione per linee guida e per la medicina basata sull'evidenza, secondo gli autori, Osler ci ha messo in guardia circa il rischio di trasformare la pratica clinica in una linea di montaggio, in cui i medici diventano piccoli ingranaggi di una macchina, che fanno fatica a controllare.
Dopo 25 anni da oncologa "su campo" e ormai più vicina ai 50 che ai 40 anni, questa lettura mi ha fatto riflettere e soprattutto mi ha fatto intravedere un possibile antidoto alla mia fatica della pratica clinica quotidiana e, forse, una guida per i giovani oncologici che in piccola parte contribuisco a formare.

Fonte:
The old humanities and the new science at 100: Osler's enduring message", Mangione S. et al Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2019 April;86(4):232-235

Elisa Sperti

 

L'essere speciali

Nel profondo dell'anima Ivan Il'ic sapeva che stava morendo, e non soltanto non si era abituato alla cosa, ma semplicemente non la comprendeva, non poteva in alcun modo capire quel genere di cose.

Quell'esempio di sillogismo che aveva studiato nella logica di Kizevetter "Caio è un uomo, gli uomini sono mortali, Caio è mortale", per tutto il corso  della sua vita gli era sembrato giusto unicamente nei confronti di Caio, ma del tutto insensato per quel che riguardava lui. Quello era Caio, l'uomo, l'uomo in genere e la cosa era assolutamente giusta; ma lui non era Caio e non era l'uomo in genere, e lui era sempre stato un essere del tutto diverso dagli altri: lui era Vanja con la mamma, con il papà, con Mitja e Volodja, con i giocattoli, con il cocchiere, con la balia, poi con Katen'Ka, con tutte le gioie, le amarezze, gli entusiasmi dell'infanzia, dell'adolescenza, della giovinezza. Era forse stato per Caio quell'odore di palla di cuoio che Vanja tanto amava? Era forse stato Caio a baciare in quel modo la mano della madre, ed era forse stato Caio a sentire il fruscio della veste di seta della madre? Era stato Caio ad innamorarsi? Era forse Caio in grado di condurre un'udienza?
E Caio dunque, era mortale, e per lui era giusto morire, ma per me Vanja, Ivan Il'ic con tutti i miei sentimenti per me era un'altra  questione. E non poteva essere che mi toccasse di morire, sarebbe stato troppo orribile.1

Sappiamo tutti che nei confini di base dell'esistenza non siamo gli uni diversi dagli altri. Nessuno a livello conscio, lo nega. Tuttavia, nel profondo, ciascuno di noi crede, come Ivan Il'lc, che la regola della mortalità si applichi agli altri, ma di certo non a noi stessi.
Quando un individuo viene a sapere di avere una qualche malattia grave, come il cancro, la prima reazione è in genere una qualche forma di negazione. La negazione è un tentativo di venire a patti con l'angoscia associata alla minaccia della vita, ma è anche la funzione di una convinzione profonda della propria inviolabilità. Deve essere fatto molto lavoro psicologico per ristrutturare il proprio mondo supposto, che dura da una vita. Una volta che la difesa è davvero minata, una volta che l'individuo davvero afferra l'idea "mio Dio morirò davvero" e si rende conto che la vita lo tratterà nello stesso modo duro con cui tratta gli altri, si sentirà perduto e, in qualche strana maniera, tradito. Quando un individuo giunge alla scoperta che il proprio essere speciale è un mito, prova rabbia e si sente tradito dalla vita. E il medico è spesso il bersaglio di questa rabbia dislocata, e specialmente di quella di molti pazienti terminali 2.

Fonti:

  1. L.Tolstoj: la morte di Ivan Il'lc, 1886
  2. Irvin D.  Yalom: Psicoterapia esistenziale, 2018

Claudio Verusio

 

Perché ci siamo iscritti alla Facoltà di Medicina?

Recentemente ho letto un bell'articolo sulla Newsletter dell'ASCO scritto da Sir Murray Brennan, ex Chairman di Chirurgia al MSKCC di New York intitolato: "Caring: Isn't that why we went to medical school?"
In questo articolo Sir Brannon afferma che, probabilmente, nessuno di noi si è iscritto alla Facoltà di Medicina per diventare oncologo, o neurochirurgo o biologo molecolare. È invece molto più probabile che lo abbiamo fatto per una vaga aspirazione ad essere di aiuto agli altri. Era questa una vocazione altruistica. "Come mai è andata perduta?", si chiede Sir Brennan. E non vorremmo forse ritornare alla vocazione iniziale? Quale privilegio è prendersi cura di altri esseri umani!

Quando riusciamo ad essere di supporto agli altri in un momento di loro fragilità, noi riceviamo tanto quanto diamo. Ed allora, conclude Sir Brannon, "Take time to care", questo è il vero motivo per cui abbiamo deciso di diventare medici.
Questo articolo, confesso, mi ha riportato con la mente ai miei 15 anni. Fu allora che decisi che volevo fare il medico. Avevo uno zio medico, medico di famiglia, un medico negli anni 60 quando la medicina poteva fare molto meno di oggi. Lui era molto amato, stimato, rispettato e quando entrava in una casa dove vi era un ammalato, il suo solo arrivo era già una mezza cura. La profonda ammirazione che avevo per lui e la sua grande capacità di essere di aiuto agli altri mi convinsero a scegliere, sin da adolescente, questa strada.
Ho poi intrapreso gli studi medici, studi duri e molto tecnici, poi la specialità, la borsa di studio presso l'Istituto Tumori di Milano, la routine in importanti Ospedali italiani e, infine, il master per capire di budgets, conoscere la complessa macchina organizzativa della Sanità e acquisire doti di leadership. Non ho più percepito l'odore di quella umanità che emanava mio zio.

Oggi gli studi di medicina, e di oncologia in particolare, sono molto duri ed io provo profonda ammirazione per la preparazione tecnica dei giovani medici. E poi, per chi dovrà assumere posizioni apicali, si renderà necessaria una preparazione manageriale. Anzi, qualcuno propone, è bene fornire ai giovani medici, quanto prima, una competenza manageriale subito dopo la specializzazione.
Ma mi tormenta lo stesso dubbio di Sir Brannon: "Why we went to Medical School"?

Claudio Verusio

Terapia adiuvante sì o no: questo il dilemma!

Gyawali e Prasad hanno risollevato, con una loro riflessione su Annals of Oncology1, il problema della terapia adiuvante. Dal lontano 1976, quando Gianni Bonadonna pubblicò i risultati del CMF precauzionale nel tumore mammario2, l'attenzione dei ricercatori ha iniziato a spostarsi dalla fase metastatica, dove il trattamento era e quasi sempre lo è ancora, di tipo palliativo, alla fase adiuvante. In alcuni casi il risultato è stato ottenuto, grazie a studi di fase III randomizzati, ma in molte altre occasioni i clinici usano la terapia adiuvante sulla base di studi con end-points surrogati, come la PFS, che non hanno poi dato risultati positivi per quanto riguarda la OS (è il caso del tumore del polmone allo stadio IA, dei tumori del colon allo stadio I e II a basso rischio, dei GIST e dei tumori dell'endometrio a basso rischio).
Gli autori riportano una serie di patologie e di farmaci, non solo chemioterapici ma anche soprattutto terapie target (per esempio Sorafenib nell'epatocarcinoma e nel tumore del rene, Sunitinib nel tumore renale, Cetuximab e Bevacizumab nel tumore del colon, Erlotinib, Gefitinib e Bevacizumab nel tumore del polmone, Bevacizumab e Lapatinib nel tumore della mammella, Erlotinib nel pancreas), in cui non c'è letteratura sufficiente a giustificarne l'uso in adiuvante. Sottolineano giustamente che non è un assioma che quello che funziona nella malattia metastatica si possa traslare automaticamente in fase precauzionale. 
Gli autori suggeriscono al clinico di porsi alcune domande prima di iniziare un trattamento:

  1. E' una buona cosa ottenere un miglioramento del PFS, se non si aumenta l'OS?
  2. Quanto rilevante deve essere l'aumento del PFS per giustificare il trattamento?
  3. Vale la pena farlo, senza dati di studi di fase III?

Per quanto riguarda il disegno degli studi clinici, invece, occorre tenere presente alcuni punti essenziali:

  1. selezionare pazienti ad alto rischio di ricaduta;
  2. usare l'OS come end-point principale;
  3. prendere sempre in considerazione strumenti di valutazione della qualità della vita;
  4. essere statisticamente robusti in modo da evidenziare differenze clinicamente significative.

La speranza è che la ricerca della personalizzazione della cura con gene signature, biopsie liquide e mutazioni target possa aiutarci anche in questo setting di pazienti.
Il messaggio che Gyawali e Prasad lanciano, assolutamente condivisibile, è quello di valutare attentamente se vale la pena di iniziare un trattamento precauzionale che potrebbe non dare alcun giovamento in sopravvivenza, ridurre l'efficacia di cura nel caso di recidiva per la resistenza acquisita ai farmaci usati in adiuvante, peggiorare la qualità di vita, produrre tossicità a distanza (come la cardiotossicità da antracicline) e, aggiungo io, creare problemi medico-legali in caso di eventi avversi importanti.
Per ultimo gli autori ricordano anche la ricaduta economica e sociale di trattamenti che, a volte, sono ingiustificati e che alla fine producono tossicità sociale oltre che al nostro paziente.
Nel diritto si usa "In dubiis abstine": che valga anche in medicina?


Fonti:

  1. Gyawali B, Prasad V
    Making adjuvant therapy decisions with uncertain data.
    Ann Oncol. 2019 Mar 1;30(3):361-364. doi: 10.1093/annonc/mdz039.
  2. Bonadonna G, Brusamolino E, Valagussa P, Rossi A, Brugnatelli L, Brambilla C, De Lena M, Tancini G, Bajetta E, Musumeci R, Veronesi U.
    Combination chemotherapy as an adjuvant treatment in operable breast cancer.
    N Engl J Med. 1976 Feb 19;294(8):405-10.

Sandro Barni

L'immunoterapia non distingue tra maschi e femmine

Gli inibitori di checkpoint sono egualmente efficaci tanto negli uomini quanto nelle donne. Lo dimostra una grande metanalisi pubblicata su JAMA Oncology, condotta dagli oncologi dell'Università di Toronto su 23 studi che hanno coinvolto, in totale, oltre 9.300 uomini e 4.300 donne, dell'età media di 70 anni, tutti con neoplasie solide. L'analisi stratificata dei dati non lascia dubbi: nel confronto tra immunoterapia e controllo, l'HR della sopravvivenza globale, ponderata con vari fattori correttivi, risulta pari a 0,75 per gli uomini e 0,77 per le donne.

Fonte:
Wallis CJD et al. Association of Patient Sex With Efficacy of Immune Checkpoint Inhibitors and Overall Survival in Advanced Cancers A Systematic Review and Meta-analysis
JAMA Oncol. 2019;5(4):529-536. doi:10.1001/jamaoncol.2018.5904
https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/article-abstract/2719757

 

Un paziente su tre cerca alternative (e non lo dice)

Un terzo dei pazienti oncologici ricorre a una terapia complementare di vario tipo, e quasi sempre senza parlarne con il proprio curante. Il dato è emerso in un'indagine pubblicata su JAMA Oncology dai ricercatori dell'Università del Texas, che hanno chiesto a oltre 3.100 pazienti di entrambi i sessi di riferire in merito.
L'omertà è preoccupante perché molte terapie alternative possono interferire con quelle regolari: per questo gli autori chiedono nuovi studi e, soprattutto, di elaborare policy e linee guida per incoraggiare i pazienti a parlarne liberamente con i curanti.

Fonte:
Sanford N et al. Prevalence and Nondisclosure of Complementary and Alternative Medicine Use in Patients With Cancer and Cancer Survivors in the United States
doi:10.1001/jamaoncol.2019.0349

 

Screening per le infezioni: sì alle epatiti, no all'HIV

E' opportuno eseguire uno screening su tutti i pazienti neo-diagnosticati per la presenza dei virus dell'epatite B e C e dell'HIV? Se lo sono chiesti gli oncologi del Fred Hutchinson Cancer Center di Seattle, che hanno controllato la storia di oltre 3.000 malati. Come riferito su JAMA Oncology, il virus dell'epatite B era presente nel 6,5% dei malati, quello della C nel 2,4% e quello dell'HIV nell'1,1%. Sebbene i dati a supporto sull'efficacia della profilassi siano ancora non conclusivi, gli autori suggeriscono la ricerca sistematica dell'HBV nei pazienti che sono sottoposti ad un trattamento chemioterapico.

Fonte:
Ramsey SD et al. Prevalence of Hepatitis B Virus, Hepatitis C Virus, and
HIV Infection Among Patients With Newly Diagnosed Cancer From Academic and Community Oncology Practices
JAMA Oncol. 2019;5(4):497-505. doi:10.1001/jamaoncol.2018.6437
https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/article-abstract/2721238

 

Muoversi fa bene al cuore delle pazienti in sovrappeso

L'attività fisica protegge il cuore delle donne che hanno affrontato le terapie per un carcinoma mammario e sono in sovrappeso o obese. Lo conferma uno studio pubblicato su JAMA Oncology dai fisiatri dell'Università di Los Angeles, che hanno sottoposto un centinaio di pazienti a 16 settimane di corso trisettimanale di esercizio aerobico oppure a nessun esercizio, e le hanno poi valutate con il punteggio di Framigham, che predice il rischio cardiovascolare a dieci anni. Evidente la differenza: 2 versus 13. La ginnastica, quindi, è sempre da consigliare.

Fonte:
Lee K et al. Effect of Aerobic and Resistance Exercise Intervention on Cardiovascular Disease Risk in Women With Early-Stage Breast Cancer. A Randomized Clinical Trial
JAMA Oncol. doi:10.1001/jamaoncol.2019.0038

 

Il radio non potenzia l'abiraterone

L'aggiunta di radio 223 all'abiraterone non migliora la sopravvivenza libera da eventi scheletrici ai pazienti con carcinoma prostatico resistente alla castrazione e metastasi ossee e, al contrario, può essere associata a un numero maggiore di fratture. Questo l'esito del grande studio ERA 223, condotto in 19 paesi (tra i quali l'Italia) su 800 pazienti, i cui risultati sono stati pubblicati su Lancet Oncology dai coordinatori, gli oncologi del Massachusetts General Hospital di Boston. Chiara la conclusione: la combinazione non è consigliata.

Fonte:
Smith M et al. Addition of radium-223 to abiraterone acetate and prednisone or prednisolone in patients with castration-resistant prostate cancer and bone metastases (ERA 223): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial
https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(18)30860-X/fulltext


 


 

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