• OncoNews giugno

    La quarta rivoluzione: un new deal per una sanità più efficiente

  • OncoNews giugno

    La quarta rivoluzione: un new deal per una sanità più efficiente

  • OncoNews giugno

    La quarta rivoluzione: un new deal per una sanità più efficiente

  • OncoNews giugno

    La quarta rivoluzione: un new deal per una sanità più efficiente

  • OncoNews giugno

    La quarta rivoluzione: un new deal per una sanità più efficiente

  • OncoNews giugno

    La quarta rivoluzione: un new deal per una sanità più efficiente

  • OncoNews giugno

    La quarta rivoluzione: un new deal per una sanità più efficiente

  • OncoNews giugno

    La quarta rivoluzione: un new deal per una sanità più efficiente

  • OncoNews giugno

    La quarta rivoluzione: un new deal per una sanità più efficiente

  • OncoNews giugno

    La quarta rivoluzione: un new deal per una sanità più efficiente

  • OncoNews giugno

    La quarta rivoluzione: un new deal per una sanità più efficiente

  • OncoNews giugno

    La quarta rivoluzione: un new deal per una sanità più efficiente

  • OncoNews giugno

    La quarta rivoluzione: un new deal per una sanità più efficiente

  • OncoNews giugno

    La quarta rivoluzione: un new deal per una sanità più efficiente

  • OncoNews giugno

    La quarta rivoluzione: un new deal per una sanità più efficiente

Archivio Onconews

Direttori Generali a scuola di Oncologia Medica?

Quando nel 2013 abbiamo iniziato a progettare il Corso OMFT, non avrei immaginato un risultato così.  Spesso i progetti si rivelano velleitari e abortiscono, magari dopo mesi di preparazione. Altri perdono attualità in corsa perché cambia il contesto. Altri ancora, come l'accreditamento CIPOMO, si fermano perché i visionari pionieri che li lanciano (ai quali va la nostra riconoscenza) non trovano epigoni all'altezza. Per fortuna, OMFT non è rientrato in queste categorie.
La conclusione della seconda edizione, svoltasi il 19 e 20 marzo scorsi, è stata carica di contenuti e ha riempito l'aria dell'Aula 01 alla SDA Bocconi di Milano di uno spirito positivo che ha cancellato il ricordo della fatica, lasciando in tutti gli astanti un retrogusto di soddisfazione e leggera malinconia, un po' come quando eravamo ragazzi e finiva la scuola.

Non è stato semplice, inizialmente, convincerci che era giusto per CIPOMO investire su dirigenti più giovani e formare i primari del futuro. In fondo il Collegio era nato per sostenere i primari in carica, proiettati dal 1995 in nuove realtà aziendali ed ai quali nessuna Università, né il Ministero né le Regioni avevano offerto la formazione occorrente ad un cambiamento così radicale di ruolo e responsabilità.
Ho sempre riconosciuto il merito di questa grande intuizione ai Soci fondatori, rappresentati dal Presidente onorario Alberto Scanni, e nel 2013, assumendo la Presidenza del Collegio, ho proposto ai consiglieri e past president questa idea.  Sono grato a quel Consiglio Direttivo per aver superato le perplessità iniziali abbracciando con forza il progetto: credo che i risultati delle due edizioni, l'entusiasmo di tutti i colleghi e il numero di coloro che sono nel frattempo diventati soci CIPOMO, premi quell'intuizione. Siamo grati anche alle 5 aziende (Amgen, Bristol Meyers Squibb, Lilly, Novartis e Roche) per l'importante ed incondizionato supporto al progetto e a Valeria Tozzi (Sda Bocconi) per la magistrale conduzione.
L'idea però non era solo quella di preparare il ricambio generazionale: volevamo far crescere nell'Oncologia italiana la competenza e la consapevolezza necessarie a rappresentare meglio, alle Istituzioni sovraordinate, le esigenze della disciplina (e quindi dei pazienti e di chi si prende cura di loro), che sono in rapido cambiamento. 

In pochi anni la velocità di innovazione dell'Oncologia è, se possibile, ancora cresciuta. I dati sulla prevalenza che AIOM presenta ogni anno, l'esperienza quotidiana di tutti noi (con un numero crescente di pazienti in trattamento o di accessi non programmati), gli straordinari miglioramenti delle possibilità di cura, di lungo sopravvivenza e di guarigione, insieme alla esigenza di trasformazione continua dell'organizzazione dei servizi, confermano che l'Oncologia ha un ruolo paradigmatico per le Istituzioni di governo del Servizio Sanitario nazionale. Si tratta di un ripensamento dei processi, che interessa tutte le discipline e, partendo dall'oncologia, può generare cultura e risposte di sistema.
È qui che si deve guardare per cogliere in anticipo tendenze, fabbisogni, evoluzione scientifica e clinico professionale della sanità: oggi grazie a CIPOMO, AIOM e anche ad OMFT è cresciuto il numero di interlocutori di alto livello che lo hanno capito.

Il 19 e 20 marzo 2019, i 24 nuovi dirigenti che hanno conseguito il diploma del Corso di Perfezionamento OMFT (e che si aggiungono ai 24 dell'edizione precedente, molti dei quali già Primari) hanno presentato altrettanti progetti di miglioramento, sviluppati nelle rispettive aziende sanitarie, assieme alle Direzioni strategiche. Dai percorsi integrati di cura, a modelli di innovazione nei servizi, alle riprogettazioni organizzative e alla gestione dei farmaci: il confronto ha coinvolto i rappresentanti delle Direzioni strategiche aziendali, presenti in Aula in gran numero, che hanno potuto vedere cosa "bolle nella pancia" dell'Oncologia italiana, dalla Calabria al Piemonte, dalla Liguria al Friuli-Venezia Giulia.  La fotografia panoramica scattata nell'occasione fa emergere un grande fermento nazionale attorno alle principali direttrici degli ultimi anni. Per assicurare in futuro le cure occorrenti a tutti i pazienti che ne avranno bisogno, è necessario affrontare i cambiamenti imposti dall'innovazione scientifica e professionale e ripensare i modelli di assistenza e di organizzazione del lavoro clinico. 

È un compito che non possiamo delegare, ma che dobbiamo gestire: anche per questo è nato Oncology Management Fast Track. Per mettere l'Oncologia nelle agende dei decisori e onorare un impegno che CIPOMO ha assunto con la propria comunità e, in fondo, con tutti i pazienti che ogni giorno si rivolgono a noi.

Gianpiero Fasola
Direttore Dipartimento di Oncologia di Udine
Past President CIPOMO

Per una comunicazione etica con i pazienti, dissipare ogni equivoco semantico

Nella loro "Research Letter" Peter Doshi e coll, partendo dall'importanza della corretta modalità e dei giusti contenuti relativi alla comunicazione al paziente dei reali benefici di non efficacia di un nuovo farmaco approvato solo sulla base delle prove di non inferiorità, espongono i dati di uno studio su 262 indicazioni dell'FDA approvate per 283 nuovi farmaci. Dopo aver escluso 242 indicazioni (per 220 nuove molecole), in quanto non approvate in maniera esclusiva per prove cruciali di non inferiorità, essi analizzano 20 rimanenti indicazioni (per 18 nuove molecole) con menzione di benefici di non efficacia, dimostrando come tale dizione era più frequente tra gli sponsor che nell'FDA.

Doshi considera questo preoccupante perché i potenziali benefici della non efficacia costituiscono la giustificazione etico-scientifica per scelte di non-inferiorità pur in presenza di una potenziale perdita di efficacia rispetto a terapie più vecchie, spesso meno costose. Dallo studio risulta che "diminuiti eventi avversi" e "più semplice dosaggio/ somministrazione" erano i più comuni benefici di non efficacia menzionati da FDA, laddove gli sponsor più spesso menzionano "più semplice dosaggio/amministrazione", "ridotto costo dell'assistenza sanitaria non legata al farmaco" e "diminuiti eventi avversi". E ancora, l'espressione "nuova opzione di trattamento" è stata utilizzata per segnalare benefici non comparativi nel 95% delle comunicazioni tra sponsor e nel 70% della FDA. Infine le nuove molecole risultavano meno costose in un terzo dei casi e più costose nei 2 terzi dei casi rispetto al controllo attivo. Secondo gli Autori i futuri trial di non inferiorità dovranno dichiarare i potenziali benefici di non efficacia sia nei protocolli che nei consensi informati, e devono essere chiaramente indicati nella pubblicazione dei risultati.

Lo studio rimanda ad un paper di Leonard Saltz (JCO, 2008, Nov 1;26(31):5020-1) dal titolo "Progress in cancer care: the hope, the hype, and the gap between reality and perception", in cui l'autore definiva "controproducente promuovere la percezione di un successo maggiore di quanto sia stato effettivamente raggiunto, in quanto ciò rischierebbe di mettere a repentaglio la nostra credibilità, di mettere i nostri pazienti alla ricerca di delusione e di promuovere un'accettazione compiacente per progressi modesti e incrementali nello sviluppo di farmaci antitumorali".

Anche Ross e coll. nell'editoriale di accompagnamento allo studio di Doshi rimarca l'importanza di migliorare la comunicazione relativa a benefici di non efficacia al pubblico e di essere chiari quando le nuove approvazioni di farmaci si basano su studi non inferiorità, assicurando che i compromessi effettuati in cambio di una diminuita efficacia siano chiari e giustificati. La corretta valenza semantica dei termini utilizzati deve accompagnare la lettura degli studi evidence-based da parte del medico e il loro uso nella comunicazione con il paziente per evitare terminologie equivoche che facilitino l'incomprensione; o che malintesi (appositamente e/o maliziosamente) elicitati e manomissione di parole e locuzioni possano condurre ad un ottimismo clinico non realistico.

Fonti:

  • Joseph S. Ross, et. al. Communicating, and Justifying, Nonefficacy Benefits for NewDrugs Approved on the Basis of Noninferiority Trials. JAMA Internal Medicine Published 2019
  • Peter Doshi, et. al. Communication of Nonefficacy Benefits of NewDrugs Approved on the Basis of Noninferiority Trials Alone: Cohort Study of FDA and Sponsor Communication, 2011-2017 . JAMA Internal Medicine, 2019

Salvatore Palazzo

 

L'oncologia e il lavoro di tessitura dei percorsi

L'editoriale di Lisa Rosembaum dice molto dell'oncologia. Consiglio a tutti di ritagliarsi una mezz'ora e di leggerlo con calma, pensando a come si svolge il lavoro che ogni giorno facciamo nei nostri ambulatori e nei nostri reparti.
L'argomento generale è il lavoro di squadra, multidisciplinare, ma in realtà parla di un problema che conosciamo bene: situazioni cliniche complesse, che comportano il sovrapporsi di molti specialisti, ognuno dei quali fa il suo pezzetto, ma nessuno che tenga le fila, nessuno che si occupi del processo complessivo e, in fondo, del malato. Nessuno che faccia il lavoro sporco di verificare le immagini radiologiche, di telefonare al collega per chiedere di essere più chiaro in una consulenza o per avere un supplemento di informazioni, di fare le richieste per le procedure. Nessuno che metta insieme i pezzi.

Occorre una svolta del paradigma etico, nel senso di un orientamento ad un'etica di responsabilità, intesa sia come "consapevolezza delle conseguenze delle proprie azioni", sia come accountability cioè come capacità di dar conto del proprio operato agli altri operatori del team.
Eppure, per i malati oncologici, quel lavoro lo facciamo spesso noi. Ce ne lamentiamo, perché sembra che ognuno ci rimbalzi addosso compiti non nostri. Rosembaum non esita a definirlo eroismo, al pari di quello del "chirurgo pistolero", con la differenza che il nostro, spesso non si vede.

Qui il problema è culturale: serve acquisire e diffondere quella visione d'insieme della storia clinica dei pazienti, senza la quale si determina un "indebolimento del senso di responsabilità personale" (E. Morin), foriero di un analfabetismo emotivo che può finire per sconfinare nel vero e proprio cinismo.
L'articolo affronta la questione dal punto di vista della psicologia sociale: spiega il meccanismo per il quale la maggior parte degli operatori coinvolti nel processo di cura non si mette in gioco, si considera spettatore di un lavoro che deve essere fatto da altri. C'è in effetti materiale per approfondire questo fenomeno.
A me pare, però, che basterebbe la condivisione di alcuni passaggi per rendere più fluidi i percorsi. Intanto trovare il modo di definire per ogni paziente (penso in particolare ai pazienti ricoverati, ma vale anche per le problematiche gestite nel setting ambulatoriale) chi sia il regista del percorso e colui che rappresenta il riferimento per il paziente. Poi adottare strumenti che consentano in ogni momento, con immediatezza, di capire a che punto si è e in che direzione si sta andando: troppo spesso succede che i processi si arrestano perché si ingrovigliano tanto da rendere impossibile capire quale debba essere la decisione da prendere. Pensiamo ad esempio al passaggio complicato tra cure attive e cure palliative, oppure al paziente che ha eventi acuti severi durante un trattamento.

C'è una questione organizzativa, da affrontare: dobbiamo abbandonare l'attuale modello di organizzazione sanitaria frammentata, per silos di specialità, anatomica e riduzionista e transitare ad un'organizzazione il cui layout si caratterizzi per percorsi di cura, per relazioni a rete, per integrazione.
Infine riconoscere il valore di questa attività di connessione, comprendere che richiede tempo e intelligenza strategica, rivendicarne il riconoscimento.

Fonte:
A.Whitman, et. al. Pharmacist-led medication assessment and deprescribing intervention for older adults with cancer and polypharmacy: a pilot study. Support Care Cancer.  2018

Gianmauro Numico

Salvatore Palazzo

Quando è troppo è troppo

Potrebbe sembrare strano commentare uno studio pilota ma credo che la lettura sia molto importante per la nostra pratica clinica.
L'obiettivo del lavoro è quello di mettere a confronto tre strumenti di screening per la valutazione e la quantificazione delle terapie inappropriate rispetto ad un singolo strumento e di valutare la possibilità di un intervento da parte dei farmacisti nella valutazione della appropriatezza della polifarmacoterapia nei pazienti oncologici geriatrici.

La pubblicazione è molto analitica e dettagliata sui metodi e gli strumenti ma i messaggi che mi sembrano più interessanti sono per prima cosa l'ennesima dimostrazione della possibilità/necessità di un lavoro di equipe dove le competenze specifiche (farmacodinamica e farmacocinetica) del farmacista portano a risultati insperati.
Per il secondo risultato, a mio parere eclatante, dobbiamo esaminare la casistica. Sono stati analizzati 26 pazienti oncologici over 65: in media ciascuno di loro assumeva 12 medicine. L'applicazione dei tre strumenti da parte dei farmacisti, poiché giudicati time-consuming da parte del medico, ha portato alla abolizione del 73% dei farmaci assunti che sono quindi passati a 3 per paziente in media. L'uso di un solo strumento è stato in grado di portare il numero dei farmaci a 5 per paziente.  Ovviamente la decisione di depotenziare i trattamenti è stata assunta congiuntamente dal medico oncologo, dal geriatra, dal farmacista, dal paziente e dal caregiver.

I farmaci che sono stati giudicati non appropriati sono stati: vitamine/minerali, antipertensivi, statine, benzodiazepine, aspirina/FANS, inibitori di pompa, Omega-3, elettroliti.
I pazienti sono stati seguiti dopo l'intervento di depotenziamento e il risultato inaspettato è stato di riscontrare una riduzione dei sintomi nei 2/3 dei pazienti. Gli autori hanno anche calcolato un risparmio di 4.280 dollari per paziente.

In conclusione, credo che quando ci prendiamo in carico pazienti oncologici anziani dovremmo porre una maggior attenzione al numero e alla qualità dei farmaci che assumono, forse perché prescritti da specialisti diversi, e che oltre che a non essere appropriati, rischiano di essere dannosi e fonte di molti aventi avversi che peggiorano la qualità di vita dei pazienti. Questo si può ottenere dal lavoro di equipe dove il farmacista assume un ruolo essenziale.
Ancora una volta less is more.

Fonte:
Andrew Whitman et al. Pharmacist-led medication assessment and deprescribing intervention for older adults with cancer and polypharmacy: a pilot study. Supportive Care in Cancer (2018) 26:4105-4113

Sandro Barni

Le conseguenze di un tumore si sentono per anni

Gli effetti a lungo termine di un tumore e dei trattamenti assunti sono da tempo oggetto di indagine. Ora un grande studio pubblicato su JAMA Oncology conferma che chi sconfigge un cancro deve fare i conti con altre malattie di vario tipo più di quanto accada a chi non ne ha affrontato uno. Analizzando i dati di 17 anni di quasi 460.000 guariti dei 12 tumori più diffusi, e di oltre 2,1 milioni di coetanei non malati, i ricercatori del Danish Cancer Society Research Center di Copenaghen hanno dimostrato che il tasso di ricoveri è sempre più alto tra i primi, e fornito un quadro molto esauriente delle più comuni evenienze associate a una storia di cancro

Fonte:
Kjaer TK et al. Long-term Somatic Disease Risk in Adult Danish Cancer Survivors JAMA Oncol. doi:10.1001/jamaoncol.2018.7192 http://bit.ly/2TAcmyE  

 

Il denosumab e gli antiaromatasi: un'accoppiata vincente

Le donne in menopausa con un carcinoma mammario in stadio precoce, non metastatico, positivo per gli estrogeni che, dopo la chemioterapia adiuvante, ricevono un inibitore delle aromatasi, possono ricevere un ulteriore beneficio dal denosumab. Lo dimostra uno studio pubblicato su Lancet da diversi oncologi austriaci nel quale oltre 3.400 donne sono state randomizzate a ricevere il monoclonale o un placebo.
Dopo 73 mesi di follow up è emerso con chiarezza che le prime, per le quali era già stato pubblicato un allungamento del tempo alla prima frattura, avevano avuto una sopravvivenza libera da eventi migliore rispetto ai controlli (a cinque anni pari all'89,2%, contro l'87,3% e a otto anni pari all'80,6% e al 77,5%, rispettivamente).

Fonte:
Gnant M et al. Adjuvant denosumab in postmenopausal patients with hormone receptor-positive breast cancer (ABCSG-18): disease-free survival results from a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial
http://dx.doi.org/10.1016/ S1470-2045(18)30862-3

 

Poco ossigeno, per favore

L'ossigeno viene ancora somministrato troppo spesso in quantità eccessive e tali da indurre un'iperossia, condizione che studi e metanalisi hanno associato a un aumento di mortalità durante un'acuzie.
Ora uno articolo in forma di raccomandazione e un editoriale associato, pubblicati sul British Medical Journal, richiamano al rispetto un uso più appropriato, che dovrebbe avere come obiettivo una percentuale di saturazione in ossigeno dell'emoglobina pari al 90-94% per i pazienti in generale. E invitano a non superare una saturazione di O2 del 96%.

  • Fonti:
    Siemieniuk R et al. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline
    BMJ 2018; 363 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k4169 (Published 24 October 2018)
  • Daniel Horner. Oxygen therapy for medical patients New lower targets will change practice, but evaluation must continue BMJ 2018;363:k4436 doi: 10.1136/bmj.k4436 https://www.bmj.com/content/363/bmj.k4436

 

Tumori Testa e collo HPV-positivi: con la radioterapia meglio il platino del cetuximab

Per coloro che lo tollerano il cisplatino, unito alla radioterapia, deve restare lo standard per i tumori della testa-collo positivi per l'HPV. Il cetuximab infatti non apporta alcun vantaggio dal punto di vista della tossicità e peggiora la sopravvivenza globale e il tasso di recidive a due anni. Questi i risultati dello studio open-label di fase 3 De-ESCALate-HPV pubblicati su Lancet dagli oncologi dell'Università di Birmingham, che hanno sperimentato il monoclonale in 168 pazienti reclutati in 32 centri britannici, irlandesi e olandesi, e hanno poi confrontato i dati con quelli di altrettanti malati trattati con la combinazione di platino e radioterapia.

Fonte:
Mehanna H et al. Radiotherapy plus cisplatin or cetuximab in low-risk human papillomavirus-positive oropharyngeal cancer (De-ESCALaTE HPV): an open-label randomised controlled phase 3 trial
November 15, 2018 http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(18)32752-1
https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(18)32752-1.pdf

 

Nel carcinoma prostatico metastatico basta la terapia sistemica

Anche se è ben tollerata e migliora il tempo alla progressione, la radioterapia non allunga la sopravvivenza dei malati di carcinoma prostatico metastatico appena diagnosticato rispetto alla sola chemioterapia. Questa la conclusione dello studio STAMPEDE, pubblicata su Lancet  dai coordinatori, oncologi del Marsden Hospital di Londra. Nel trial oltre 2.000 pazienti sono stati randomizzati a ricevere la terapia sistemica da sola o associata a radioterapia sulla prostata.

Fonte:
Parker CC et al. Radiotherapy to the primary tumour for newly diagnosed, metastatic prostate cancer (STAMPEDE): a randomised controlled phase 3 trial http://bit.ly/2FFUSxe