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    La quarta rivoluzione: un new deal per una sanità più efficiente

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Archivio Onconews

CIPOMO: capitani coraggiosi

I medici sono chiamati a svolgere molte attività: cura degli ammalati, prevenzione delle malattie, tutela della salute pubblica, elaborazione di linee guida, ricerca scientifica, formazione, diffusione delle conoscenze, indicazioni ai decisori e agli organismi regolatori sulle scelte di politica sanitaria. Il presupposto fondamentale affinché queste attività siano efficaci è la fiducia. Fiducia sul fatto che le scelte dei medici siano compiute in modo competente e disinteressato, senza conflitti di interessi1. La fiducia è fondamentale e deve essere conquistata e rinnovata continuamente, anche a costo di farsi dei nemici.

Purtroppo viviamo in un periodo in cui la fiducia nella scienza, nelle istituzioni e nella classe medica è molto bassa. Lo testimoniano le battaglie sui vaccini, il frequente ricorso a trattamenti "alternativi" che non hanno alcun fondamento scientifico, gli eccessivi sospetti di mala sanità. D'altra parte, non aiutano gli esempi negativi come la vicenda del Dr. José Baselga, dimessosi da prestigiosissimo Memorial Sloan Kettering Cancer Center di New York, per aver "dimenticato" di dichiarare importanti legami finanziari con aziende farmaceutiche quando pubblicava i risultati di ricerche cliniche su farmaci prodotti dalle stesse.

L'oncologo Vinay Prasad, Associate Professor all'Oregon Health and Science University, ha recentemente pubblicato su Medscape2 un commento dal titolo "Perché non farti nemici è un consiglio da vigliacchi". Prasad, analizzando i problemi che deve affrontare l'oncologia di oggi, ritiene che la maggior parte dei farmaci antitumorali comportino benefici marginali, che spesso siano "me too" e che abbiano un prezzo ingiustificato, causa di rovina per molti pazienti. Secondo l'autore, il problema è conseguenza di un'avidità insaziabile da parte dell'industria. Ma l'accusa più forte è rivolta agli esperti che, avendo forti legami con l'industria farmaceutica, enfatizzano i vantaggi di alcuni farmaci, non pongono sufficiente attenzione agli effetti collaterali e tacciono sul problema dei costi. Pochi, riferisce, hanno il coraggio di parlarne, mentre molti preferiscono rimanere in silenzio per timore di farsi dei nemici e conseguentemente di ridurre le richieste di consulenze, di coinvolgimento in ricerche cliniche o nella pubblicazione di articoli scritti da "ghostwriter".
Il silenzio, motivato dall'idea di "non farsi dei nemici", è, per Prasad, un atteggiamento codardo, soprattutto in un campo in cui devono prevalere moralità e interessi per i pazienti, piuttosto che per il profitto.

Il CIPOMO (Collegio Italiano Primari Oncologi Medici Ospedalieri) ritiene che, per conquistare la fiducia, gli operatori sanitari debbano dimostrare trasparenza, lealtà e integrità, soprattutto in questo periodo storico. Per questo il Collegio ha iniziato una riflessione sul Conflitto di Interessi in sanità, dove convivono professioni con obiettivi diversi, anche se il fine ultimo è migliorare lo stato di salute delle persone. È ovvio che l'industria farmaceutica pensi al profitto, com'è naturale che gli amministratori debbano far quadrare il bilancio, che gli operatori sanitari si concentrino sulle conseguenze delle loro scelte in termini di salute e, contemporaneamente, siano interessati al proprio stipendio o alla carriera. Interessi diversi, dunque, apparentemente in conflitto e che potrebbero indurre a comportamenti in contrasto con l'obiettivo comune, la salute di tutti. Il conflitto di interessi è pertanto una condizione di rischio, non certo una condanna di corruzione. Rischio per il quale la mancanza di indipendenza e di imparzialità possono minare l'integrità della decisione medica e intaccare la fiducia su cui poggia l'alleanza medico-paziente. È dunque necessario porre la massima attenzione per ridurre le possibilità di eventi indesiderati.

Su queste basi CIPOMO, dopo aver pubblicato i risultati di un'indagine al proprio interno3 e stilato un position paper sull'argomento4 , ha organizzato un convegno presso il Ministero della Salute, il 15 febbraio 2019, invitando a partecipare operatori, esponenti della politica, delle istituzioni, Farmindustria, società scientifiche diverse, rappresentanti dei cittadini e dei malati, giornalisti. L'incontro è stato molto positivo: ha permesso di ascoltare punti di vista differenti e si è concluso con l'impegno di redigere un documento specifico, condiviso da tutti, per mantenere viva l'attenzione sul conflitto di interessi.
Diversi partecipanti hanno fatto notare, apprezzandolo, il coraggio di CIPOMO nell'affrontare un tema così delicato. Un commento che abbiamo apprezzato e che ci stimola a proseguire su questa strada. L'obiettivo non è certo quello di "farsi dei nemici", ma di fare in modo che gli interessi di tutti siano coerenti verso un obiettivo comune di salute, sostenibilità e universalità.

Fonti:

  1. Harvey V. Fineberg HV. Conflict of Interest. Why Does It Matter? JAMA. 2017;317(17):1717-1718.
  2. Vinay Prasad. Why 'Don't Make Enemies' Is Cowardly Advice - Medscape - Feb 05, 2019.
  3. DeCensi A, Numico G, Ballatori E, et al. Conflict of interest among Italian medical oncologists: a national survey. BMJ Open. 2018 Jun 30;8(6):e020912.
  4. http://www.cipomo.it/cont/archivio-comunicati-stampa/1031/position-paper-cipomo-conflitto-interessi.asp

Mario Clerico
Presidente CIPOMO

Contenzioso legale medico-paziente: come prevenire questa malattia?

Che l'epidemia dei contenziosi legali tra medico e paziente abbia contagiato anche i medici italiani lo si sa da tempo: secondo i dati presentati il 7 febbraio 2019  dalla Commissione Parlamentare d'inchiesta sugli errori sanitari, la febbre della preoccupazione tra i medici cresce se ben il 78,2% paventa un maggiore rischio di procedimenti giudiziari rispetto al passato sebbene poi, in realtà, il 95% delle cause penali non sortiscono nessun effetto.

L'area maggiormente a rischio contenzioso, che si verifica spesso solo per un deragliamento della relazione medico/paziente alla cui origine non è certo estraneo un difetto formativo del medico, è quella chirurgica (45,1% dei casi), ma anche l'oncologica non ne è scevra.
Che il livello di competenza comunicativa del medico con il paziente fosse capace di influenzare in maniera significativa il rischio di reclami dei pazienti e di contenziosi legali per malasanità è nozione già conosciuta dai tempi del noto studio di Tamblyn per il quale la valutazione del livello del punteggio dell'abilità comunicativa complessiva del medico dimostrasse come una riduzione degli score fosse associata ad un aumento dei reclami.

L'attuale review della Letteratura condotta da Daniel Shouhed mira, invece, a verificare se ad essere in gioco sia uno di quelle componenti delle cosiddette soft skills di cui Onconews si è già occupata nel mese di maggio 2018 ("Oncologo medico, leggi Tolstoj") e nel mese di Novembre, "Essere medici migliori", e in particolare  quella che da Goleman in poi si chiama intelligenza emotiva (EI), cioè la capacità di un individuo di monitorare e regolare le proprie e altrui emozioni, sapendo interagire in società tramite autoconsapevolezza, autoregolamentazione, gestione delle situazioni ed empatia.
Il che, tradotto nel caso del medico, significa saper erogare cure emotivamente efficaci, svolgendo un ruolo preminente nel plasmare la relazione medico-paziente con modi stimolanti e persuasivi e saper incanalare sui giusti binari l'emotività, influenzando in maniera positiva la decisione del paziente di perseguire o meno l'azione medico-legale.

Si può utilizzare il potenziale di EI come termometro del rischio contenzioso?                                    
Lo studio di Jama Surgery, che mira a collegare le caratteristiche comuni e oggettivamente misurabili dei medici per definire quale ruolo giochi l'EI nel mitigare il rischio di contenzioso, suggerisce solo indirettamente una correlazione negativa tra il livello di EI del medico e tale rischio, mancando studi che colleghino direttamente i medici con bassa EI a un rischio più elevato di contenzioso, e che, se disponibili, dovrebbero portare allo sviluppo di interventi che possano migliorare il livello di EI del medico all'inizio della sua carriera e limitare le future azioni legali.

Ma è proprio il caso di aspettare l'avvio e il termine di questi studi per decidere di incrementare con la formazione il nostro "saper essere" con i pazienti?

Fonte:
D. Shouhed, et al. Association of Emotional Intelligence With Malpractice Claims. A Review, 2019 JAMA Surg doi:10.1001/jamasurg.2018.5065

Salvatore Palazzo

 

Dove si nasconde la salute

Il giorno 15 febbraio si è tenuto a Roma presso il Ministero della Salute un convegno sul tema del conflitto di interessi tra medici, in particolare oncologi, e l'industria farmaceutica.
Il nostro Presidente, Dottor Mario Clerico, in questo numero di Onconews vi relaziona sui temi affrontati.
Per quanto mi riguarda tutti gli interventi mi sono parsi di grande interesse pratico e spesso di elevato valore etico.

Eppure, mentre si svolgeva il dibattito, nella mia testa continuavano a presentarsi alcune riflessioni  che Hans-Georg Gadamer ha proposto in un suo bellissimo libro intitolato: "Dove si nasconde la salute".
L'autore afferma che in un mondo assoggettato alla tecnica è sempre più ridotta la distanza tra ricerca scientifica, pratica medica, industria e profitto.
Il libro infatti inizia con una riflessione sull'"Industria della salute" che Gadamer ritiene più appropriato chiamare "Industria della malattia". La scienza medica infatti, sembra oggi attenta soprattutto alla diagnosi e cura delle malattie (Scienza della malattia) e, conclude l'autore, i medici corrono il rischio di essere solo "Esecutori della pubblicità delle aziende farmaceutiche".

Ma il compito della medicina è ben altro, insiste Gadamer. In verità, fa parte della medicina non solo la lotta vittoriosa contro la malattia ma, anche, la cura della salute che comprende la medicina preventiva e l'igiene dell'ambiente. Il compito del medico è curare, nel senso di ristabilire la salute, cioè ricreare l'unità che il paziente aveva con sé stesso, restituendogli le sue capacità e la possibilità di rientrare nella sua esistenza.

"Tra le scienze della natura la medicina è l'unica che non va concepita interamente come tecnica, perché identifica sempre la sua capacità pratica con il ripristino di quanto è naturale".

E Gadamer ritiene essere venuto il tempo di porsi le domande originarie: cosa significa ammalarsi, cosa significa guarire, e quali sono i presupposti metafisici dell'arte medica.
Ciò appare quanto più urgente in un momento in cui anche la stessa salute è diventata un mezzo per fare profit, profit sul nostro corpo.


Ciò che mi preme dire è che è giusto impegnarsi per trovare rimedi affinché una condizione: "il conflitto di interessi" non diventi un dato di fatto: "la corruzione", ma che forse la tutela del cittadino dal conflitto di interessi non si fa solo con la legge e la burocrazia. Oggi si rende sempre più necessario che il medico riscopra le finalità profonde del proprio mestiere. Mestiere che non può ridursi a curare una malattia con farmaci sempre più costosi, ma che dovrebbe avere come scopo principale il proteggere la salute ed il benessere di ogni essere umano.


Fonte:
Hans-Georg Gadamer, Dove si nasconde la salute, 1994 Raffaello Cortina Editore

Claudio Verusio

Meno ospedale nel follow up fa meglio ai pazienti e allevia il lavoro dei clinici

Il crescente numero pazienti che attraversa con successo la malattia cancro, insieme al modificarsi dell'epidemiologia e delle strutture sociali di supporto, rende sempre meno sostenibile un programma di sistematica centralizzazione della sorveglianza oncologica. È esperienza comune che l'affollarsi delle visite rende più difficile gestire i pazienti con malattia attiva, essere rapidi nel dare disponibilità per le prime visite e per coloro che devono essere avviati ad un percorso di cure. Sta inoltre emergendo la consapevolezza che una inaccurata programmazione del follow up riduce la stessa qualità delle prestazioni: visite frettolose, scarsa attenzione ai sintomi e alle esigenze di riabilitazione, trascuratezza nei confronti dei rischi che nel lungo periodo caratterizzano i guariti.

In questo interessante articolo di commento le autrici suggeriscono una strategia di personalizzazione della sorveglianza come strumento per migliorare sia la qualità dell'assistenza, sia i ritmi di lavoro degli oncologi. Lo schema è semplice e suddivide la popolazione dei guariti in 3 categorie: la prima è composta dalle persone con basso rischio di ricaduta, basso rischio di tossicità tardive, buona attitudine alla cura di sé; la seconda da condizioni ad elevato rischio di ricaduta oppure da quadri clinici complessi (per comorbidità, tossicità dei trattamenti ricevuti, scarsa autonomia di gestione); la terza dalle situazioni intermedie rispetto alle prime due. Nel primo caso è ipotizzabile una transizione precoce e completa alle Cure Primarie, dando garanzia di circuiti efficienti di rientro nei percorsi specialistici. Nel secondo caso si raccomanda la centralizzazione e la multidisciplinarietà del follow up. Nel terzo caso si suggeriscono modelli di sorveglianza "condivisa" che suddividano le prestazioni tra ospedale e territorio. Si stima che circa il 50% dei pazienti con tumore del colon-retto, l'80% delle donne con tumore della mammella e il 50% degli uomini con tumore della prostata appartengano al primo gruppo. Quindi una popolazione enorme di persone che attualmente viene tenuta inutilmente legata alle strutture specialistiche.

Una serie di studi condotti in Gran Bretagna e Canada suggeriscono non solo la fattibilità e il gradimento di questo modello, ma anche il costante miglioramento nella qualità della sorveglianza (in genere per la maggiore attitudine della medicina territoriale ad occuparsi delle condizioni associate e delle esigenze di riabilitazione). Invece di continuare a riaffermare artificiose distinzioni tra "guariti" e "lungo-sopravviventi", o a considerare il tempo trascorso dalle cure come elemento affidabile per la valutazione del rischio, sarebbe davvero ora di dedicarsi ad un'opera di de-ospedalizzazione e de-intensificazione dei programmi di follow up e di liberare risorse per chi ha bisogno di avere risposte rapide e di qualità!

Fonte:
Mayer DK, Alfano CM. Personalized Risk-Stratified Cancer Follow-Up Care: Its Potential for Healthier Survivors, Happier Clinicians, and Lower Costs. JNCI J Natl Cancer Inst (2019) 111


 

Microcitoma avanzato: l'anticheckpoint potenzia la chemioterapia

L'aggiunta in prima linea dell'anti PD-L1 atezolizumab alla chemioterapia allunga la sopravvivenza libera da progressione e quella globale nei pazienti con SCLC avanzato, anche se il vantaggio è, apparentemente modesto. Lo dimostrano i risultati di uno studio pubblicato sul New England Journal of Medicine dagli oncologi della Vanderbildt University di Nashville (USA), condotto in doppio cieco e contro placebo su 400 pazienti.

Fonte:
Horn L et al. First-Line Atezolizumab plus Chemotherapy in Extensive-Stage Small-Cell Lung Cancer
N Engl J Med 2018;379:2220-9.DOI: 10.1056/NEJMoa1809064
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1809064

 

Più terapie alternative, più rischi

I pazienti che fanno ricorso anche a una terapia complementare  di non comprovata efficacia, alla fine hanno un raddoppio del rischio di morte, con ogni probabilità causato proprio dal mancato trattamento. Questo il ritratto che emerge da uno studio condotto dai ricercatori della Yale School of Medicine su oltre 1,9 milioni di malati, 258 dei quali si erano affidati a una terapia non convenzionale, pubblicato su JAMA Oncology.

Fonte:
Johnson S et al. Complementary Medicine, Refusal of Conventional Cancer Therapy, and Survival Among Patients With Curable Cancers
JAMA Oncol. 2018;4(10):1375-1381. doi:10.1001/jamaoncol.2018.2487
https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/article-abstract/2687972

 

Il rischio di leucemia associato alle terapie più moderne

Qual è l'associazione tra terapie e rischio di leucemia acuta o sindrome mielodisplastica? A questa domanda risponde lo studio pubblicato su JAMA Oncology dai ricercatori di Bethesda, che hanno verificato l'incidenza delle due patologie ematologiche in oltre 700.000 pazienti affetti da 23 tipologie di tumore solidi: il rischio aumenta di un fattore compreso tra 1,5 e 10 in 22 di essi. L'editoriale di commento, scritto da Shyam Patel della Stanford University, sottolinea l'importanza della definizione del rischio associato ai trattamenti contemporanei.

Fonti:
Morton L et al. Association of Chemotherapy for Solid Tumors With Development of Therapy-Related Myelodysplastic Syndrome or Acute Myeloid Leukemia in the Modern Era
JAMA Oncol. Published online December 20, 2018. doi:10.1001/jamaoncol.2018.5625
https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/article-abstract/2718413

Shyam Patel. Myelodysplastic Syndrome and Acute Myeloid Leukemia Risk Associated With Solid Tumor Chemotherapy
JAMA Oncol. Published online December 20, 2018. doi:10.1001/jamaoncol.2018.5617
https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/article-abstract/2718412

 

Antidepressivi antiserotoninergici: c'è un rischio di cancro al seno?

Uno studio di coorte, condotto dai ricercatori della Queen's University di Belfast, e pubblicato su Breast Cancer Research, su oltre 23.000 donne mostra un aumento del rischio di morte per tumore mammario del 27% associato agli SSRI. Molti i fattori confondenti, ma l'associazione sembra permanere per le donne con una depressione preesistente e per chi usa SSRI rispetto ad altri antidepressivi. Gli autori sottolineano la necessità di trial specifici, e invitano a non trarre conclusioni affrettate sulla prescrizione di antidepressivi alle donne che ne hanno bisogno.

Fonte:
Busby J et al. Selective serotonin reuptake inhibitor use and breast cancer survival: a population- based cohort study DOI 10.1186/s13058-017-0928-0
https://breast-cancer-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13058-017-0928-0

 

Il tamoxifene funziona anche a dose ridotta

I risultati dello studio TAM-01, presentati da Andrea DeCEsi al SABCS, mostrano che una dose di tamoxifene di 5 mg al giorno in donne operate per tumore intraepiteliale dimezza il rischio di recidiva rispetto al placebo, senza peggiorare in misura significativa i sintomi menopausali o gli eventi gravi. Il risultato della de-escalation potrebbe allargare la compliance, oggi talvolta problematica a causa degli effetti collaterali associati al dosaggio standard di tamixifene (20 mg).


Fonti:
Low-Dose Tamoxifen Was Safe and Effective at Reducing Recurrence and New Breast Disease for Patients With DCIS, LCIS, and ADH

De Censi A et al. Randomized trial of low dose tamoxifen to prevent recurrence of breast intraepithelial neoplasia. Presented at: 41st Annual San Antonio Breast Cancer Symposium; December 4-8, 2018; San Antonio, Texas. Abstract GS03-01.