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    La quarta rivoluzione: un new deal per una sanità più efficiente

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Archivio Onconews

Lo stesso medico per lo stesso paziente? Organizzazione promossa!

Lo premette subito, Adam S. Cifu, nel suo "PERSPECTIVE", che tra i pazienti (ma anche tra i medici...) c'è consenso sul fatto che "una relazione stabile a lungo termine tra medico e paziente sia una buona cosa", ma aggiunge che tale relazione, nonostante sia dimostrato porti a una migliore soddisfazione sul lavoro e a migliori risultati per i pazienti, diventa sempre più rara per svariate ragioni collegate magari a fenomeni di mobilità sociale più spiccata o a restrizioni della normativa sulla scelta del medico.
La relazione medico-paziente è probabilmente una delle più personali e riservate, in quanto per sua natura richiede di discutere argomenti intimi, imbarazzanti o tabù, per i quali è il tempo a portare all'apertura empatica vicendevole. Se "i dettagli fanno la perfezione e la perfezione non è un dettaglio" (Leonardo da Vinci), nel caso in questione i dettagli richiedono di superare la semplice raccolta anamnestica di sintomi e segni, espressione di un approccio riduzionistico alla "disease", per giungere alla completa narrazione del paziente circa la "sua" malattia ("illness"), a come si sente e alle personali richieste di interventi diagnostici e terapeutici sartoriali, aspetti ottenibili se si  tutela il "diritto" del paziente alla continuità di riferimento medico in oncologia.

Questa rappresenta ancora un miraggio nell'attuale organizzazione "fast" dell'assistenza, dove un'anacronistica cultura aziendale tayloristica fa prevalere le considerazioni sulla durata delle attività di cura, rispetto ad una più complessiva considerazione sul valore della relazione tra oncologo e malato. Ora, non c'è dubbio che l'organizzazione sanitaria richieda la definizione di un'agenda di prenotazione, così come di un timing, ma ciò non può essere gestito secondo un modello Amazon (verifica del minutaggio tramite bracciale elettronico) e secondo un approccio burocratico-ingegneristico in cui le risorse umane, considerate strumenti di produzione in funzione dell'organizzazione, vengano ingabbiate in una rigida dimensione temporale delle relazioni medico-paziente, con evidenti negative ripercussioni anche in termini di ansia da prestazione del medico.
Date le numerose variabili in gioco nella comunicazione, la quantità di tempo dedicata deve poter oscillare secondo un intervallo di confidenza e deve soprattutto pareggiarsi con la qualità e l'intensità del lavoro svolto in tale unità di tempo. Il dare continuità di riferimento vuol dire allora facilitare la ricostruzione delle informazioni insita nei passaggi di consegna, il che minimizza i tempi. 

Inoltre la promozione della pratica "stesso medico, stesso paziente", sostiene Cifu, facilita il lavoro clinico: man mano che tale relazione matura, la gestione sanitaria di pazienti "consueti" diventa più facile, c'è meno propensione a mancare agli appuntamenti e la mutua familiarità consente al medico di leggere meglio i sintomi e di dedicare il nucleo della visita completamente alla valutazione della loro salute.
Ci sono, ovviamente, degli svantaggi associati alla pratica matura, come la difficoltà, per chi governa il sistema, nell'assicurare la costanza di riferimento in un contesto di numerose e crescenti occupazioni, o come i rischi connessi ai controlli mancati, alla potenziale flessione della vigilanza sui pazienti, la cui osservazione prolungata negli anni può portare anche all'offuscamento delle abilità professionali del singolo oncologo.
Purtroppo la costruzione di relazioni a lungo termine con il paziente è quasi sconosciuta nella realtà sanitaria italiana, laddove invece sarebbe precipua responsabilità dei primari "piegare" l'organizzazione a tale obiettivo, partendo da una gestione non meramente sequenziale della prenotazione del turno di visita.

In altre parole, pur consapevoli della sempre maggiore discrepanza tra numero di richieste di prestazioni mediche e disponibilità di personale, è fondamentale che la prenotazione di visita, non ridotta al solo "quando" (come nella riserva del posto in aereo dove non importa con chi viaggi accanto), debba invece essere personalizzata,  consentendo la scelta "da chi" farsi prendere in cura, come avviene nella nostra vita quotidiana dove ognuno tiene ad andare dallo stesso parrucchiere, barista, personal-trainer.
Le soluzioni che proponiamo sono, da una parte l'assegnazione di priorità al diritto del paziente alla scelta del proprio riferimento medico e dall'altra ad un sistema organizzativo interno alla Struttura che consenta spazi di flessibilità e di autonomia nella gestione del tempo.È un sistema simile che, distinguendosi radicalmente dal fordismo che ha influenzato larga parte della cultura organizzativa recente, è in grado di restituire ampiezza, autorevolezza e qualità all'agire medico.

Fonte:
Cifu AS. Long-term Physician-Patient Relationships-Persevering in a Practice. JAMA Intern Med. 2018 doi: 10.1001/jamainternmed.2018.6735.

Salvatore Palazzo, Claudio Verusio, Gianmauro Numico

La salute (non) è in vendita

È stato pubblicato lo scorso mese di novembre dagli editori Laterza un appassionato saggio di Giuseppe Remuzzi, Direttore dell'Istituto di Ricerche "Mario Negri" e professore di Nefrologia per "chiara fama" presso l'Università Statale di Milano.
Nel suo libro Remuzzi difende il nostro SSN istituito nel 1978 e fondato su 3 principi fondamentali:

  1.  universalità: tutti i cittadini hanno uguale diritto ad accedere alle prestazioni del SSN; 
  2.  solidarietà: al finanziamento del servizio contribuiscono tutti, in base al proprio reddito, con un criterio di progressività della tassazione;
  3. uniformità: le prestazioni fornite dal SSN devono essere della stessa qualità, per tutti i cittadini, in tutte le regioni.


Questi principi corrispondono alla convinzione che la salute è un diritto e non un bene da lasciare alle dinamiche del libero mercato.

Dice Remuzzi: prima di sparare a zero sul SSN fermatevi a pensare all'ultima persona cara che ha ricevuto le cure per il cancro, o fatto un trapianto di cuore o di fegato. È stata curata senza spendere nulla. A noi Italiani sembra normale. Ma non è così. In altre parti del mondo, anche in paesi ricchi, avere in famiglia un malato può voler dire indebitarsi fino a perdere tutto. Ecco perché il SSN è un bene preziosissimo che va difeso con forza da chi oggi vorrebbe smantellarlo favorendo l'intervento di privati. Certo vi sono tanti problemi: dal sotto-finanziamento, alla carenza di personale fino alle grandi disparità tra Nord e Sud.

I costi della sanità, inoltre, aumentano di anno in anno in Italia come in tutti i paesi industrializzati: dipende dall'invecchiamento della popolazione e dalla scoperta di nuove terapie e strumenti di diagnosi molto costosi.
Dal momento che tutti gli stati industrializzati incontrano difficoltà crescenti nel far fronte ad un fabbisogno in costante aumento, agenzie internazionali, come l'organizzazione mondiale del commercio, spingono per privatizzare le strutture che forniscono servizi sanitari ed auspicano che il finanziamento per la sanità si possa incrementare con fondi privati. Ma davvero si dovrà ricorrere a fondi integrativi o alle assicurazioni perché tutti possano avere le cure necessarie? 

Remuzzi dice di no e nel suo libro offre una serie di riflessioni e proposte che sostengono la sua tesi.

Due secondo lui sono le azioni fondamentali per liberare risorse per il SSN: chiudere i piccoli ospedali (tutti, non solo qualcuno) ed accreditare il privato solo per quello per cui il pubblico è carente.

Adesso, invece, è sempre il pubblico che paga anche per quelle che chiamiamo cliniche od ospedali privati. Così si finisce per avere due sistemi paralleli con enorme dispendio di risorse.

Inoltre, sarà importante tornare a investire sui giovani. A questi giovani si chiederà di lavorare solo per la sanità pubblica, di farlo nell'arco delle dodici ore e di considerare il sabato come tutti gli altri giorni.
Ancora oggi da molti leader la sanità è vista come un costo anziché un investimento per l'economia e la crescita globale. Ricorda infatti l'autore che ogni persona impiegata in sanità genera possibilità di lavoro per almeno altre due persone nel campo dell'amministrazione, delle assicurazioni, dell'informatica, dei trasporti e dei servizi.

Il libro, a mio parere, merita una lettura, soprattutto da parte di chi lavora, anche se tra mille difficoltà e sacrifici, con orgoglio per il nostro SSN.

Fonte:
G.Remuzzi, La salute non è in vendita. Laterza, 2018

Claudio Verusio

 

L'Intelligenza Artificiale (A.I.) supererà quella umana?...Sì...Forse...NO!

Per la terza volta di seguito Onconews si occupa di A.I., questa volta evidenziando l'editorialedi accompagnamento ad uno studio retrospettivo e multicoorte2 , in cui viene valutata l'attendibilità diagnostica nel carcinoma tiroideo dell'uso di modelli di deep convolutional neural network (DCCN), cioè di apprendimento automatico (machine learning) sostenuto da una rete neuronale convoluzionale profonda, il cui pattern di connettività, simile all' organizzazione della corteccia visiva, viene applicato all'analisi di immagini visive come quelle ecografiche. Il DCCN, confrontato alle prestazioni di radiologi esperti di ecografia tiroidea, dimostrerebbe una migliore performance nell'identificazione dei pazienti con cancro alla tiroide.

Nel suo Editoriale Enrico Coiera, leader riconosciuto a livello internazionale nella ricerca della salute digitale e dei sistemi sanitari, dopo aver sottolineato alcuni bias dello studio, come quelli relativi alle validazioni esterne tali da non permettere di applicare le conclusioni sic et simpliciter a popolazioni non cinesi,  esorta a considerare in maniera clinicamente più significativa non tanto il confronto tra performance diagnostica dell'uomo versus quelli della macchina, quanto la misurazione di prestazioni integrate in cui la macchina assiste il medico diagnosta. Dal momento che il poter disporre di un supporto decisionale sul "se" e "come" trattare il cancro della tiroide risulta ancor oggi più impellente della diagnosi stessa, Coiera sostiene che le misurazioni di A.I. devono servire più per definire l'eccellenza delle prestazioni algoritmiche registrandone i tassi di sotto e sovra trattamenti correlati.

Sebbene quella di A.I. offra una rappresentazione molto evoluta, questa non riesce ancora a "vedere" la realtà complessa e mutevole meglio di quanto riusciamo a farlo noi medici, il cui ruolo rimane quello di ponte tra tecnologia e decisione. Ne deriva che A.I. va considerata un'estensione non tanto della mente (a dispetto del suo nome altisonante!), quanto della tecnologia; e come tale va meglio utilizzata incorporandola nell'algoritmo decisionale, dove la sua capacità di moltiplicatore di segni migliora la capacità di definizione dell'imaging, ma lascia l'ambito interpretativo ancora appannaggio dell'operatore. Come la mappa non è il territorio, così un algoritmo non è la cura erogata ai pazienti, la quale rimane di competenza del sistema sanitario. Peccato infine che Coiera non faccia cenno ad un grosso ed emergente problema con A.I., che è quello della responsabilità in caso di errore diagnostico/terapeutico: quando in sanità si avvierà la discussione sulla moral machine, come avviene già in altri settori tipo le auto a guida autonoma, Onconews ci sarà.

Fonti:

  1. Coiera E , On algorithms, machines, and medicine, Lancet Oncol. 2018 Dec 21. pii: S1470-2045(18)30835-0. doi: 10.1016/S1470-2045(18)30835-0. 
  2. Li X et al., Diagnosis of thyroid cancer using deep convolutional neural network models applied to sonographic images: a retrospective, multicohort, diagnostic study, Lancet Oncol. 2018 Dec 21. pii: S1470-2045(18)30762-9. doi: 10.1016/S1470-2045(18)30762-9. [Epub ahead of print]

Salvatore Palazzo

 

Evitare troppi esami di laboratorio

Il nostro Sistema Sanitario Nazionale ha un crescente interesse verso la promozione di un'assistenza ad elevato value: tra le aree di miglioramento vi è l'uso di test diagnostici dal basso value che possono generare outcome avversi per il paziente1.  Infatti, la prescrizione inappropriata di test diagnostici è molto diffusa e include prevalentemente esami ripetuti e non necessari1 2: agire su quest'ambito permette sia di risparmiare preziose risorse sia di evitare danni al paziente. Considerato il grande volume di test di laboratorio richiesti nella pratica clinica, una loro complessiva riduzione può generare un notevole recupero di risorse per le strutture di ricovero.3

Ancora una volta la fondazione GIMBE ci spinge a considerare come sia possibile una sostanziale riduzione degli esami ematologici nei pazienti ricoverati senza ovviamente comprometterne la sicurezza che deve rimanere, comunque, la nostra priorità.4

Tutto questo non solo in riferimento al risparmio economico ma, soprattutto, per evitare che prelievi frequenti generino disagi nei pazienti e possano causare anemia correlata all'ospedalizzazione, che si associ ad ulteriori test diagnostici, al prolungamento della degenza, a trasfusioni non necessarie ed aumentata mortalità nei pazienti con patologie cardiopolmonari.

Le cause di questo eccesso di esami variano dalla medicina difensiva, alla incertezza diagnostica, alla mancata consapevolezza dei costi, alla assenza di feedback rispetto alla prescrizione dei test e al differente background formativo dei professionisti sanitari (non solo medici).

Gli interventi utili e suggeriti per ridurre l'inutile ripetizione dei test di laboratorio possono essere la formazione degli operatori, l'audit & feedback ai professionisti sull'appropriatezza delle prescrizioni e relative restrizioni tramite la cartella clinica elettronica o meglio ancora la somma di questi.
Io penso che sia una sfida interessante provare a riconsiderare nei nostri reparti le modalità o la consuetudine con cui chiediamo esami di laboratorio, magari ripensando al percorso del paziente e mettendo da parte qualunque paura ingiustificata.

Fonti:

  1. VvanWalraven C, Naylor CD. Do we know what inappropriate
    laboratory utilization is? a systematic review of laboratory clinical
    audits. JAMA 1998;280:550-558.
  2. Winkens R, Dinant GJ. Evidence base of clinical diagnosis:
    rational, cost effective use of investigations in clinical practice.
    BMJ 2002;324:783-785.
  3. Stuebing EA, Miner TJ. Surgical vampires and rising health
    care expenditure: reducing the cost of daily phlebotomy. Arch
    Surg. 2011;146(5):524-527.
  4. Fondazione GIMBE. Strategie per ridurre la ripetizione
    dei test di laboratorio nei pazienti ospedalizzati. Evidence
    2018;10(8): e1000185.

Sandro Barni

Inibitori delle aromatasi: cinque anni sono sufficienti

Dopo cinque anni di terapia con un inibitore delle aromatasi, ulteriori 5 anni di letrozolo non apportano benefici significativi, in termini di DFS, rispetto al placebo, nelle pazienti con carcinoma mammario. Lo dimostrano i risultati a sette anni dello studio NRG Oncology/NSABP B-42, condotto su quasi 4.000 donne in post menopausa, pubblicati su Lancet Oncology dai coordinatori, gli oncologi dello UF Health Cancer Center di Orlando.

Fonte:
Mamounas E et al. Use of letrozole after aromatase inhibitor-based therapy in postmenopausal breast cancer (NRG Oncology/NSABP B-42): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial
DOI:https://doi.org/10.1016/S1470-2045(18)30621-1
https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lanonc/PIIS1470-2045(18)30621-1.pdf

 

Gli omega tre non proteggono dal cancro

Continuano a essere smentiti i supposti benefici associati ai supplementi di pesce o di omega tre rispetto tanto alle patologie cardiovascolari quanto al cancro. L'ultima prova è contenuta in un grande studio randomizzato pubblicato sul New England Journal of Medicine  dai ricercatori del Brigham and Woman's Hospital di Boston, condotto su oltre 25.000 partecipanti seguiti per 5,3 anni. L'assunzione quotidiana di acidi grassi n-3 non risulta associata ad alcun effetto significativo.

Fonte:
Mansdon J et al. Marine n−3 Fatty Acids and Prevention of Cardiovascular Disease and Cancer.
N Engl J Med 2019;380:23-32.DOI: 10.1056/NEJMoa1811403
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1811403

 

Contro il glioblastoma meglio il regorafenib

I malati con un glioblastoma in recidiva dopo il trattamento chirurgico e radio-chemioterapico potrebbero giovarsi di una terapia con l'inibitore multichinasico regorafenib, che nello studio di fase 2 REGOMA, pubblicato su Lancet Oncology dagli oncologi dell'Istituto Oncologico Veneto guidati da Vittorina Zagonel, e svolto in dieci centri su un totale di 119 pazienti, ha dimostrato di essere migliore della lomustina. Aumenta infatti la sopravvivenza globale, senza effetti tossici diversi da quelli tipici del farmaco.

Fonte:
Lombardi G et al. Regorafenib compared with lomustine in patients with relapsed glioblastoma (REGOMA): a multicentre, open-label, randomised, controlled, phase 2 trial
DOI:https://doi.org/10.1016/S1470-2045(18)30675-2
 https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lanonc/PIIS1470-2045(18)30675-2.pdf

 

La PCR può essere utile per la prognosi in fumatori ed ex fumatori

L'alterazione dei valori di proteina C reattiva è associata ad un aumentato rischio di tumore polmonare nei fumatori e negli ex fumatori, ma non in chi non ha mai fumato. Lo dimostra una grande metanalisi pubblicata dagli epidemiologi dell'Imperial College di Londra sul British Medical Journal, nella quale sono stati presi in esame 20 studi di popolazione condotti in tutto il mondo nei quali erano stati diagnosticati oltre 5.200 casi. L'associazione è forte per i diversi sottotipi tranne che nel caso dell'adenocarcinoma, ed è più evidente nei primi due anni di follow up.

Fonte:
Muller D et al. Circulating high sensitivity C reactive protein concentrations and risk of lung cancer: nested case-control study within Lung Cancer Cohort Consortium
BMJ 2018;364:k4981 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.k4981
https://www.bmj.com/content/bmj/364/bmj.k4981.full.pdf

 

Quando a rimetterci è la funzione cognitiva

Per la prima volta uno studio analizza il deficit cognitivo associato alla terapia adiuvante in pazienti anziane con un carcinoma mammario precoce.
Nel trial, condotto dagli oncologi dell'INSERM di Caen, in Francia, e pubblicato su The Oncologist, sono state infatti verificate le prestazioni cognitive subito prima e subito dopo la terapia di oltre cento donne con più di 65 anni con lo score specifico Reliable Change Index.
La conclusione è che, poiché più del 60% delle pazienti sviluppa qualche tipo di deficit, è indispensabile tenere conto anche di questo rischio prima di decidere come procedere, e controllare poi l'andamento anche di queste funzioni.


Fonte:
Lange M et. al. Cognitive Changes After Adjuvant Treatment in Older Adults with Early-Stage Breast Cancer
Oncologist. 2019 Jan;24(1):62-68. doi: 10.1634/theoncologist.2017-0570


 

Il danno renale da farmaci oncologici: un problema da non sottovalutare

Il danno renale acuto è un rischio concreto con le terapie antitumorali, e ora un grande studio degli esperti dell'Ospedale di Toronto, pubblicato sul Journal of the National Cancer Institute, ne definisce meglio i contorni.
Su una popolazione di oltre 163.000 pazienti, infatti, il 9,3% ha riportato un danno renale. Tra i fattori di rischio vi sono l'età, le patologie renali preesistenti, il diabete, l'assunzione di diuretici e ACE inibitori, mentre i tumori più pericolosi sono il mieloma, la leucemia o il tumore della vescica.

Fonte:
Kitchlu A et al. Acute Kidney Injury in Patients Receiving Systemic Treatment for Cancer: A Population-Based Cohort Study
doi: 10.1093/jnci/djy167
https://academic.oup.com/jnci/advance-