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    La forma mentis dell’oncologo: il CIPOMO riflette a Sanremo

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Archivio Onconews

La forma mentis dell'oncologo: il CIPOMO riflette a Sanremo

I medici che lavorano nelle strutture pubbliche italiane, secondo la legge e i contratti vigenti, sono a tutti gli effetti dei "dirigenti", anche se non tutti sono consapevoli di rivestire questo ruolo.
Le competenze richieste ai dirigenti sono molteplici, ma fondamentalmente riconducibili a tre aree: professionale, gestionale e relazionale.

L'area professionale si riferisce alle conoscenze tecniche e alle capacità di utilizzarle nelle diverse situazioni cliniche. Ciò implica curiosità e abilità nel raccogliere ed elaborare le informazioni per inquadrare i problemi e proporre adeguati programmi di diagnosi e terapia.
Le capacità gestionali derivano dall'interesse a lavorare bene, a misurarsi con standard d'eccellenza per migliorare i propri risultati, creando sempre nuove opportunità. Comportano il saper pianificare tempi e priorità in base alle risorse disponibili.
Le competenze relazionali richiedono capacità di ascoltare attentamente, di capire e rispondere ai sentimenti e alle preoccupazioni degli altri, anche se non chiaramente espressi. Implicano inoltre di saper lavorare in gruppo, concentrando i propri sforzi sul riconoscimento e la soddisfazione dei bisogni degli assistiti.

I Direttori di struttura, inevitabilmente, devono possedere le competenze sopra esposte. Ma chi gliele insegna? L'università di Medicina si occupa delle competenze tecnico-professionali, mentre sembra trascurare le altre, a differenza di discipline che hanno investito molto su questo nei rispettivi ambiti formativi, pur non essendo dedicate principalmente ai temi del management: gli ingegneri, gli economisti, gli psicologi.
Il CIPOMO, Collegio Italiano dei Primari Oncologi Medici Ospedalieri, cerca di colmare questa carenza formativa in vari modi. Da alcuni anni, ad esempio, collabora con l'Università Bocconi al Corso di Perfezionamento per giovani talenti dell'oncologia (OMFT, Oncology Management Fast Track), con l'obiettivo di supportare la crescita di giovani oncologi che ambiscono a dirigere i servizi destinati ai pazienti oncologici. Chi ha frequentato i corsi OMFT riferisce grande soddisfazione per l'opportunità di approfondire argomenti che ignorava e per la possibilità di ampliare i propri orizzonti nei confronti dei diversi contesti aziendali e dei sistemi sanitari regionali. Chi è stato nominato Direttore di Struttura ha dimostrato maggiore prontezza e preparazione nell'assumere il ruolo di manager rispetto alle generazioni precedenti.

Per quanto concerne i Direttori "già sul campo", si sono affrontati questi temi nell'ultima Conferenza Nazionale CIPOMO (il 12 e 13 ottobre a Sanremo) dal titolo "Il lavoro dell'Oncologo: tra Gestione Clinica, Formazione e Organizzazione", cui hanno partecipato Oncologi, Direttori aziendali e regionali, Psicologi, Pazienti.
L'occasione ha permesso di riflettere sulle Oncologie italiane, che devono far fronte all'aumento dei carichi di lavoro, del costo dei farmaci e della complessità delle nuove tecnologie sanitarie.
Si è parlato di Linee Guida, della loro contestualizzazione nelle diverse realtà organizzative attraverso i PDTA (Percorsi Diagnostico-Terapeutici-Assistenziali, che prevedono la "presa in carico" dei pazienti) e delle Reti Oncologiche, che garantiscono condivisione di competenze e offerta omogenea su tutto il territorio.
Si è poi approfondito il tema dei costi sanitari e della sostenibilità del SSN, della ricerca clinica negli ospedali pubblici, dell'informatica a supporto dell'organizzazione e, infine, dei rapporti che legano l'industria farmaceutica agli operatori sanitari. L'impegno di CIPOMO è che siano caratterizzati dalla massima trasparenza per evitare che conflitti di interessi possano determinare comportamenti illeciti.

Sono stati anche esaminati gli elementi che concorrono a definire le strategie terapeutiche: non solo quelli necessari alla descrizione del tumore, ma anche quelli connessi alla persona malata, alla sua famiglia, al contesto socio-economico e ai bisogni inespressi. Per questo, grande spazio è stato dedicato alla comunicazione con i pazienti e i familiari, punti di riferimento per l'organizzazione del sistema. Da più parti è emersa la necessità di coinvolgerli nella fase di programmazione sanitaria. Saper ascoltare, è stato ribadito, è fondamentale nell'assistenza al paziente con malattia oncologica: contrariamente a quanto si è portati a credere, a volte la richiesta d'intervento è inferiore rispetto a quella di comunicazione.
Il convegno si è concluso con la soddisfazione di aver partecipato ad un evento vivace, partecipato e costruttivo, perfettamente in linea con gli obiettivi CIPOMO.

Mario Clerico
Presidente CIPOMO

Dottore, adesso parlo io

Nell'ambito del sempre più valorizzato ruolo del paziente nel processo decisionale medico, i patient-reported outcome (PRO) hanno guadagnato posizioni di importanza già a partire da ASCO Meeting 2017, allorquando, tra i lavori selezionati in ragione della loro importanza per la presentazione in Aula Plenaria, venne scelto uno studio controllato randomizzato in cui l'analisi dell'uso di PRO tra i pazienti con tumore metastatico dimostrava l'associazione tra incorporazione dei PRO e benefici significativi per i pazienti e per il sistema sanitario per una migliore sopravvivenza rispetto alle cure abituali e per un numero ridotto di ospedalizzazioni e di accessi al pronto soccorso.

La crescente quantità di studi in letteratura che confermano i vantaggi dei PRO, così come l'aumento di interesse da parte delle organizzazioni di accreditamento, rendono necessario misurare l'effettiva implementazione dei PRO nella pratica oncologica quotidiana, che, lo studio selezionato, dimostra essere incrementale negli USA pur non disconoscendo certo le oggettive difficoltà legate ad un ulteriore consumo di tempo e di risorse.

E in Italia?

Fonte:
Biqi Zhang, et al. Use of Patient-Reported Outcome Measures in Quality Oncology Practice Initiative-Registered Practices: Results of a National Survey. Journal of Oncology Practice.  2018 https://doi.org/10.1200/JOP. 18.00088

Salvatore Palazzo
CIPOMO

 

Evidenza e ricerca scientifica: le risposte non sono sempre scontate

Il BMJ pubblica, nelle scorse settimane, un articolo che discute in modo approfondito il metodo e le conclusioni di una revisione condotta dalla Cochrane sugli studi di efficacia del vaccino anti HPV. In sintesi contesta la selezione che è stata fatta degli studi esaminati (selezione "poco accurata e frettolosa"), la metodologia dell'analisi, la scelta degli stessi autori della revisione (alcuni di essi accusati di coinvolti in una condizione di conflitto di interessi) e infine le conclusioni: l'efficacia del vaccino e la sua sicurezza non sono provate e il suggerimento è quello di rifare l'analisi, tenendo conto di tutte le evidenze ad oggi disponibili.

Alla pubblicazione dell'articolo è seguita la revoca dell'incarico di uno degli autori (Peter Gøtzsche). In una breve risposta, gli autori della review ne confermano la validità del metodo e delle conclusioni.
L'articolo irrompe in un dibattito scientifico purtroppo privato della possibilità di un approfondimento imparziale, esponendo tutta la ricerca in questo settore alla contestazione di imparzialità e scarsa affidabilità.

A noi, però, interessa sottolineare alcune cose:

  1. La fonte dell'evidenza scientifica è fragile, in qualche caso del tutto inaffidabile. Non sarebbe una novità per chi persegue umilmente e in modo trasparente il cammino della scienza, perché si sa che esso è costellato di prove ed errori, di passi avanti e di confutazioni. Lo è invece per chi si richiama all'evidenza per difendere comportamenti considerati immutabili, per chi non tiene in sufficiente considerazione la distanza tra ricerca e pratica clinica, tra popolazione e individuo, tra generale e particolare.
  2. Sebbene possa non essere immediatamente intuitivo, il metodo scientifico va applicato anche alla ricerca in ambito di prevenzione. Anche in questo contesto si deve richiedere lo stesso rigore metodologico e lo stesso umile, faticoso sforzo di dimostrazione che viene richiesto per l'approvazione di farmaci o procedure terapeutiche. Anche in questo ambito si deve poter disporre di informazioni affidabili sul bilancio costi-benefici.
  3. Ancora una volta le conclusioni di un importante lavoro scientifico sono messe in dubbio per una condizione di conflitto di interessi di alcuni degli autori: è probabilmente tempo di pretendere maggiore trasparenza e una più chiara distanza tra chi studia e chi vende.

Il tumore della cervice uterina è la seconda causa di morte per tumore nelle donne e ogni anno più di 300.000 donne muoiono nel mondo per questa neoplasia. Il ruolo del vaccino anti HPV nella prevenzione oncologica potrebbe rappresentare uno straordinario contributo nel controllo di questa malattia. Abbiamo un assoluto bisogno di informazioni sicure e di una ricerca scientifica che non deroghi il suo ruolo.


Fonte:
Lars Jørgensen et al. The Cochrane HPV vaccine review was incomplete and ignored important evidence of bias. BMJ 2018  http://dx.doi.org/10.1136/bmjebm-2018-111012

Gianmauro Numico
Vice Presidente CIPOMO

I riscontri incidentali agli esami di imaging: un fenomeno dilagante e poco conosciuto

Poche volte, quando chiediamo un esame di imaging a un nostro paziente, pensiamo ad altro se non alla valutazione della malattia che è oggetto della nostra cura. Eppure, la frequenza di riscontri inattesi e di alterazioni che non hanno a che vedere con la malattia che stiamo studiando è molto elevata. Jack 0'Sullivan, del Centre for Evidence-Based Medicine di Oxford, UK, pubblica su BMJ una review degli studi che danno informazioni su questo argomento.

I risultati sono eclatanti, anche se, in fondo, rispecchiano quello che ognuno di noi vede ogni giorno in ambulatorio: richiedere un esame significa avere la disponibilità di gestire una serie di riscontri "incidentali", non previsti e non correlati alla malattia di base. I numeri variano a seconda dell'esame: 45% nel caso della TC del torace; 38% per la TC-colonscopia; 34% per la RMN cardiaca; 22% per la RMN del rachide e dell'encefalo. Il dato per la TC-PET è poi molto variabile a seconda del tipo di riscontri studiati. La review va oltre, e analizza la percentuale di "incidentalomi" che si rivelano essere neoplasie: la percentuale è molto bassa nel caso del surrene (1%), della parotide (5%) e del cervello (0%). E' elevata invece nel caso della mammella (42%) seguita dall'ovaio (28%), dal colon (17%) e dalla prostata (11%). Si tratta di informazioni preziose per la nostra pratica clinica, che accendono la luce su un problema che aumenta al crescere dell'utilizzo di esami di imaging sofisticati e sensibili.

E', in fondo, una fetta enorme di patologia che si manifesta solo perché i pazienti vengono sottoposti ad accertamenti e che comporta lavoro indotto per il clinico, deviazioni a volte significative rispetto al percorso di cura immaginato ed è motivo di ansia e di incertezza per i pazienti stessi. Non conosciamo, ad oggi, quali siano le ricadute in termini di benefici per la salute ma non conosciamo neppure quali possano essere i costi e gli eventi avversi determinati dalla catena di accertamenti che segue il riscontro incidentale.

In attesa di poter disporre di informazioni più specifiche e di indicazioni maggiori sui comportamenti da adottare è importante che quando richiediamo un esame mettiamo sulla bilancia dei benefici e dei rischi, anche questo tipo di informazione.

Fonti:
Jack W O'Sullivan et al. Prevalence and outcomes of incidental imaging findings: umbrella review. BMJ 2018;361:k2387 . http://dx.doi.org/10.1136/bmj.k2387
Thomas C Booth. Incidental findings on imaging: Common, potentially harmful, and important information for patients considering tests. BMJ 2018;361:k2611 doi: 10.1136/bmj.k2611

Salvatore Palazzo
CIPOMO

Alcol, fine rischi: mai

Nel 2016 a livello mondiale l'alcol è stato il diretto responsabile del 2,2% dei decessi tra le donne e del 6,8% di quelli tra gli uomini. Questo il numero senza ambiguità che emerge dal Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study (GBD) 2016, che ha preso in esame i dati di 195 paesi e regioni e che ha messo in evidenza un'altra certezza: il solo valore di alcol sicuro è 0 grammi a settimana. I possibili effetti protettivi a livello cardiovascolare sono infatti controbilanciati dai rischi oncologici. Come scrivono Robyn Burton e Nick Sheron, psichiatri del King's College di Londra, su Lancet, a commento dei dati: le conclusioni sono inequivocabili, l'alcol è una questione di salute globale di dimensioni colossali e i rischi oltrepassano nettamente i possibili piccoli benefici. Ogni politica volta alla riduzione del consumo deve essere sostenuta e implementata.

Fonte:
Robyn Burton e Nick Sheron. No level of alcohol consumption improves health
Published: August 23, 2018DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31571-X
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31571-X/fulltext

 

Melanoma metastatico con mutazione del gene BRAF: ecco gli indicatori

Quali sono, se esistono, i parametri che possono indirizzare la terapia del melanoma metastatico con mutazione del gene BRAF? Per rispondere a questa domanda gli oncologi dell'Università di Kiel, in Germania, hanno elaborato un modello, verificandolo poi su oltre 1.300 pazienti che avevano preso parte a 4 trial clinici. In base a quanto riferito su JAMA Oncology, l'analisi multivariata dimostra che il livello basale di LDH, il performance status, il volume iniziale di malattia e l'assetto mutazionale sono fattori prognostici e predittivi di efficacia dell'associazione di vemurafenib e cobimetinib.

Fonte:
Hauschild A et al. Modeled Prognostic Subgroups for Survival and Treatment Outcomes in BRAF V600-Mutated Metastatic Melanoma Pooled Analysis of 4 Randomized Clinical Trials
JAMA Oncol. 2018;4(10):1382-1388. doi:10.1001/jamaoncol.2018.2668 Published online August 2, 2018. https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/fullarticle/2694878

 

L'unione di due inibitori di checkpoint per le metastasi cerebrali del melanoma

La combinazione di  nivolumab e ipilimumab ha un'efficacia clinicamente rilevante nelle metastasi cerebrali del melanoma. Lo dimostra uno studio pubblicato sul New England Journal of Medicine nel quale gli oncologi dell'MD Anderson Cancer Center di Houston insieme a colleghi di altri centri statunitensi hanno riferito quanto osservato in un centinaio di pazienti non irradiati e osservati per 14 mesi. Il tasso di risposte complete è stato del 26%, quello di risposte parziali del 30% e quello di stabilizzazioni per almeno sei mesi del 2%. Una conferma del ruolo dell'immunoterapia anche nel trattamento del melanoma con metastasi cerebrali.

Fonte:
Tawbi H et al. Combined Nivolumab and Ipilimumab in Melanoma Metastatic to the Brain
N Engl J Med 2018;379:722-30. DOI: 10.1056/NEJMoa1805453
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1805453

 

Carcinoma mammario con BRCA mutato: l'anti PARP batte le terapie standard

L'anti PARP talazoparib è superiore alla chemioterapia nella cura del carcinoma mammario con mutazione di BRCA 1 o 2. La conferma arriva da uno studio pubblicato sul New England Journal of Medicine di confronto del farmaco con una mono-chemioterapia convenzionale. La sopravvivenza libera da progressione (end point primario dello studio) e il tasso di risposte obiettive sono risultate significativamente superiori al braccio di controllo. Una conferma rispetto ad uno studio analogo che aveva testato Olaparib, un altro inibitore di PARP.

Fonte:
Litton J et al. Talazoparib in Patients with Advanced Breast Cancer and a Germline BRCA Mutation
N Engl J Med 2018;379:753-63. DOI: 10.1056/NEJMoa1802905
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1802905

 

Il palpociclib può fare la differenza

Nelle donne con carcinoma mammario positivo agli estrogeni, HER2 negativo e avanzato, l'aggiunta dell'anti CDK4/6 palpociclib al fulvestrant assicura un prolungamento della sopravvivenza di circa sei mesi rispetto al solo fulvestrant. Il vantaggio sale poi a circa dieci mesi se si considerano le donne con una sensibilità ai trattamenti endocrini, ed emerge anche nel tempo necessario alla ripresa della chemioterapia: 17,6 mesi per le trattate, contro gli 8,8 mesi dei controlli. 
I dati sono stati ottenuti dagli oncologi del Royal Marsden Hospital di Londra su oltre 500 donne, sono stati presentati all'ESMO poi pubblicati sul New England Journal of Medicine.

Fonte:
Turner NC et al. Overall Survival with Palbociclib and Fulvestrant in Advanced Breast Cancer
DOI: 10.1056/NEJMoa1810527
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1810527

 

Dalla combinazione di taxano e anti checkpoint una speranza per il triplo negativo

L'IMpassion130 Trial è stato uno degli studi che ha destato maggiore interesse all'ultimo congresso dell'ESMO, e subito dopo il New England Journal of Medicine ha pubblicato tutti i dati ottenuti dagli esperti della Queen Mary University di Londra: nelle donne con carcinoma mammario triplo negativo metastatico, una combinazione di atezolizumab (anti PD-L1) e nab-paclitaxel prolunga la sopravvivenza libera da progressione rispetto al solo nab-paclitaxel, facendola passare da 5,5 a 7,2 mesi. Lo si è visto in una popolazione di oltre 450 donne, nelle quali è aumentata anche la sopravvivenza globale (in base all'analisi intention-to-treat), passata da 17,6 a 21,3 mesi.

Fonte:
Schmid P et al. Atezolizumab and Nab-Paclitaxel in Advanced Triple-Negative Breast Cancer
DOI: 10.1056/NEJMoa1809615
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1809615

 

L'anti PARP come mantenimento nell'ovaio con BRCA mutato: un effetto macroscopico

Anche nel setting di mantenimento l'olaparib assicura un beneficio netto alle donne cui è stato diagnosticato un carcinoma ovarico avanzato e con mutazione di BRCA. Lo dimostra uno studio presentato all'ESMO e poi pubblicato sul New England Journal of Medicine dagli oncologi dell'Università dell'Oklahoma, che hanno sottoposto quasi 400 pazienti che avevano avuto una risposta parziale o completa al platino all'anti PARP o al placebo e sono state poi seguite per 41 mesi. Il rischio di progressione o di morte è risultato diminuito del 70% nelle prime, senza effetti collaterali diversi da quelli attesi.

Fonte:
Moore K et al. Maintenance Olaparib in Patients with Newly Diagnosed Advanced Ovarian Cancer
DOI: 10.1056/NEJMoa1810858
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1810858

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