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    La quarta rivoluzione: un new deal per una sanitą pił efficiente

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Archivio Onconews

Onconews: l'evoluzione della specie. E abbiamo bisogno anche di te

Il numero di Onconews che leggerete inaugura una piccola trasformazione di questo ormai storico foglio informativo. CIPOMO sta cambiando e sta diventando sempre più fucina di pensiero, di cultura e di rinnovamento.
Nella sua storia ha saputo rappresentare le istanze più moderne dell'oncologia ma anche quelle più fragili e rischiose. E si è connotato sempre di più come l'ambito in cui è possibile trovare strumenti per fare meglio il lavoro dell'oncologo. Si è da sempre concentrato sul suo significato di lavoro corale, di squadra, in contrapposizione al tecnicismo che tende a concepire il fare del medico come una questione soltanto individuale.

La gestione del lavoro comune, nei suoi molteplici aspetti, è quello che ci interessa imparare. Negli anni si è capito che si tratta di un patrimonio di sapere non delegabile e necessario, accanto alle conoscenze tecniche, per assicurare agli uomini e alle donne una scienza medica capace di "care" e non solo di prescrizione. E come tutti i saperi, anche quello gestionale e organizzativo va nutrito, coltivato, ampliato. Di qui, dopo qualche anno di rodaggio e grazie anche alla collaborazione di Edra, l'idea di trasformare Onconews in una cassetta degli attrezzi per il Primario di Oncologia, per tutte le persone che hanno una responsabilità all'interno delle strutture oncologiche e i per chi si prepara per averla. I punti qualificanti saranno questi:

 

  1. L'editoriale manterrà la sua forma di riflessione "autorevole" e di indirizzo e sarà curata, come sempre, dal Presidente o da qualcuno di volta in volta delegato. Esso traccerà la rotta e aiuterà a cogliere quanto di significativo accade nel mondo dell'oncologia.
  2. La rubrica "Freschi di stampa", da sempre lo spazio per le news "tecniche", sarà più ricca e più snella. In un contesto di sovrabbondanza di informazioni e stimoli alla lettura, vogliamo che non diventi ridondante rispetto ad altre fonti informative ben più complete e tempestive. La sua funzione è quella di richiamare la necessità di mantenere conoscenze oncologiche ampie e trasversali a tutti gli ambiti (patologie diverse, terapie di supporto, saperi legati all'oncologia). Ci interessa far vedere come il patrimonio dell'oncologo non sia limitato alle conoscenze di terapia farmacologica ma si estenda all'intera storia naturale della malattia, in una visione di cura globale che ha per oggetto tutto l'uomo. Una particolare attenzione sarà rivolta ai documenti di linee guida e raccomandazioni che possono incidere sulla pratica clinica e modificarla. Essa consisterà in stringhe molto concise e rappresenterà uno stimolo alla lettura e all'approfondimento.
  3. La rubrica "Sanità e gestione" sarà il cuore del foglio informativo. Presenterà di volta in volta due pubblicazioni, centrate sul sapere gestionale in senso lato: dalla comunicazione alla leadership, dal management alle questioni economiche, dall'etica all'organizzazione. Il commento sarà d'ora in avanti curato da uno di noi: anche in questo caso saranno punti di vista e stimoli all'ulteriore sviluppo di un dibattito. E' proprio dal materiale che scaturirà da questa rubrica che si delineeranno le tematiche oggetto di approfondimento nel Direttivo, nelle occasioni di confronto e di formazione.
  4. Infine nasce con questo numero una ulteriore rubrica che avrà per titolo "less is more" sulla traccia del movimento della Slow Medicine e, nel nostro settore, della Green Oncology. Da tempo notiamo come la letteratura medica, e quella oncologica in particolare, sia piena di contributi che dimostrano l'inutilità di procedure e comportamenti. In un mondo proiettato alle novità e al progresso, abbiamo necessità di fare più attenzione a quello che magari troppo in fretta abbiamo cominciato a fare senza sufficienti prove di efficacia. Soprattutto desideriamo dare un segno della nostra attenzione ai principi di sobrietà, rispetto dell'ambiente, attenzione alla sostenibilità delle scelte cliniche.

Faremo insomma il possibile per mettere a disposizione di tutti il patrimonio di cultura che ci caratterizza e di cui siamo responsabili. Speriamo che questo lavoro sia utile per qualcuno, susciti idee, accenda passione e contagi. Abbiamo bisogno del contributo di tutti: dateci allora una mano nel segnalarci notizie, commentare articoli, suggerire nuovi ambiti di interesse.

A nome del Presidente, del Direttivo e del Comitato Editoriale
Gianmauro Numico

 

Inibitori dei checkpoint e rischio di eventi mortali

Una metanalisi effettuata dai ricercatori dell'Università Vanderbildt di Nashville e pubblicata su JAMA Oncology ha messo in luce 613 eventi tossici fatali associati all'assunzione di immunoterapici anti CTLA-4 (ipilimumab o tremelimumab) o anti PD1/PD-L1 (atezolizumab, avelumab, durvalumab) verificatisi nel periodo compreso tra il 2009 e il 2018. In totale, il tasso di eventi mortali è stato dello 0,6% in 3.545 pazienti. Il rischio che questi eventi accadano sono "entro o ben al di sotto" dei tassi di mortalità per trattamenti oncologici più comuni tra cui la chemioterapia (con platino: 0,9%), i trapianti di cellule staminali (circa 15%) e gli interventi chirurgici complessi sul cancro (procedura di Whiplle o esofagectomia, 1%-10%).
Pur essendo senz'altro vero che i benefici clinici superano i rischi, tuttavia i pazienti e i medici dovrebbero essere consapevoli delle loro tossicità a volte piuttosto gravi, e ai quali dobbiamo davvero prestare attenzione.

Fonte:
Wang DY et al. Fatal Toxic Effects Associated With Immune Checkpoint Inhibitors A Systematic Review and Meta-analysis
JAMA Oncol. doi:10.1001/jamaoncol.2018.3923

 

Si può sospendere pembrolizumab nei pazienti con melanoma metastatico in remissione?

Lo studio pubblicato sul Journal of Clinical Oncology dal gruppo di Stephen Hodi, dell'Istituto Gustave Roussy di Parigi, descrive l'outcome di 105 pazienti (su una popolazione complessiva di 655) che ottiene una remissione completa in corso di trattamento con pembrolizumab. Quasi il 90% dei pazienti presenta una persistente remissione a due anni dalla prima valutazione e ciò accade anche in caso di sospensione del farmaco.

Fonte:
Robert C et al. Durable Complete Response After Discontinuation of Pembrolizumab in Patients With Metastatic Melanoma. J Clin Oncol 36:1668-1674.
http://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.2017.75.6270

 

Le cellule tumorali circolanti possono far prevedere una recidiva tardiva

La presenza di cellule tumorali circolanti (CTC) cinque anni dopo la diagnosi di un carcinoma mammario positivo per i recettori ormonali costituisce un fattore prognostico indipendente per le recidive tardive. Lo suggerisce uno studio pubblicato su JAMA Oncology dagli specialisti dell'Albert Einstein College of Medicine di New York, che hanno analizzato la presenza di CTC in oltre 300 donne.
La presenza di CTC è risultata associata a un aumento del rischio di recidiva di 13,1 volte e talvolta è stata rilevabile anche molto tempo prima delle manifestazioni cliniche.

Fonte:
Sparano J et al. Association of Circulating Tumor Cells With Late Recurrence of Estrogen Receptor-Positive Breast CancerA Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial
JAMA Oncol. Published online July 26, 2018. doi:10.1001/jamaoncol.2018.2574

 

Linee guida ASCO sul carcinoma mammario HER2 positivo

L'ASCO ha reso noti, due aggiornamenti sulla terapia sistemica e sul trattamento delle metastasi cerebrali nelle neoplasie mammarie HER2 positive. I due documenti sintetizzano lo stato dell'arte e aggiornano i precedenti documenti di raccomandazione.

Fonte:
Ramakrishna N et al. Recommendations on Disease Management for Patients With Advanced Human Epidermal Growth Factor Receptor 2-Positive Breast Cancer and Brain Metastases: ASCO Clinical Practice Guideline Update
DOI: 10.1200/JCO.2018.79.2713 Journal of Clinical Oncology 36, no. 27 (September 20 2018) 2804-2807

J Clin Oncol 36:2736-2740. © 2018 by American Society of Clinical Oncology

 

Cosa fare in caso di febbre e neutropenia? Le risposte dell'ASCO

L'ASCO ha reso note, sul Journal of Clinical Oncology, le linee guida per la gestione della febbre e della neutropenia nei pazienti adulti in trattamento oncologico, elaborate insieme all'Infectious Diseases Society of America, basate su sei tra metanalisi nuove e aggiornamenti e sei trial clinici. Oltre agli accertamenti clinici, le raccomandazioni pongono l'accento sulla necessità della presenza di considerazioni psicosociali e logistiche. Resta valida l'indicazione già presente nelle linee guida precedenti di avviare il paziente entro un'ora dalla presentazione al triage a una terapia antibiotica e di monitorarlo per almeno 4 ore.

Fonte:
Tapliz R et al. Outpatient Management of Fever and Neutropenia in Adults Treated for Malignancy: American Society of Clinical Oncology and Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline Update
DOI: https://doi.org/10.1200/JCO.2017.77.6211
http://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.2017.77.6211

 

Machine learning e mortalità precoce da chemioterapia

La mortalità precoce dei pazienti in chemioterapia ha un forte impatto sui costi. Sarebbe importante disporre di strumenti che possano aiutare a selezionare la popolazione a maggior rischio di mortalità.

Intelligenza Artificiale è un termine che riguarda le operazioni che caratterizzano la mente umana, però eseguite da un computer (es. l'apprendimento, la risoluzione di problemi, il riconoscimento immagini e suoni, la comprensione del linguaggio, etc.). Il machine learning è uno specifico ambito dell'intelligenza artificiale e si riferisce alla capacità di una macchina di apprendere senza essere esplicitamente programmata per questo: si tratta di software basati su algoritmi matematici che simulano ragionamenti di tipo induttivo, imparano dai dati pregressi e creano dei modelli predittivi.

I modelli basati sul machine learning stanno rivoluzionando la medicina perché possono analizzare enormi moli di dati (i big data, impossibili da elaborare per una mente umana, per le loro dimensioni e complessità), evidenziando correlazioni che consentono di individuare in anticipo i fattori (o le combinazioni di fattori) che possono influenzare outcome indesiderati. 

L'obiettivo dello studio di coorte retrospettivo su 26.946 pazienti (con 51.774 nuovi trattamenti chemioterapici) di un importante centro per la cura dei tumori, e pubblicato su Jama, era capire se l'utilizzo di un algoritmo di machine learning applicato ai dati delle cartelle elettroniche dei pazienti trattati con chemioterapia potesse fornire indicazioni predittive sul rischio di decesso a breve termine (30gg e 180gg).

Il modello predittivo basato su algoritmi di machine Learning ha fornito indicazioni predittiva accurate, ottenendo performance migliori rispetto agli studi clinici controllati randomizzati e agli studi basati sulla popolazione. Le variabili maggiormente associate ad un esito infausto sono state: l'indice di comorbilità, l'età, il ritmo cardiaco e alcuni dati di laboratorio quali la proteina C reattiva, la conta di globuli bianchi e la fosfatasi alcalina.

Dott. Sandro Barni
Consigliere CIPOMO

Fonte:
Aymen A. Elfiky et al. Development and Application of a Machine Learning Approach to Assess Short-term Mortality Risk Among Patients With Cancer Starting Chemotherapy
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2688539

 

 
Il Burnout dei medici riduce la sicurezza dei pazienti

Secondo i risultati di una metanalisi sistematica su grande scala pubblicati su JAMA Internal Medicine, il burnout dei medici ha conseguenze negative sulla qualità dell'assistenza fornita, e raddoppia la probabilità di errore. L'analisi, firmata da  Maria Panagioti, della University of di Manchester, Regno Unito, ha preso in considerazione 47 studi rilevanti per un totale di più di 42.000 medici. I risultati dell'analisi indicano che il burnout del medico è significativamente associato a un aumento del rischio di incidenti riguardanti la sicurezza, la scarsa qualità delle cure e la bassa soddisfazione dei pazienti. In particolare, i sintomi di depressione o esaurimento emotivo sono stati associati a un rischio di due volte maggiore di coinvolgimento in incidenti di sicurezza del paziente. La depersonalizzazione correlata al burnout è stata invece associata a una probabilità di quattro volte maggiore che il paziente riferisse una scarsa soddisfazione per il trattamento.
Il dato più allarmante è che il legame tra burnout e comportamenti non professionali è quattro volte superiore negli specializzandi e nei medici all'inizio della carriera. Di qui la conclusione che le organizzazioni sanitarie hanno il dovere di investire in strategie che siano in grado di migliorare il benessere lavorativo, prevenire, rilevare e gestire il burnout nei medici, e che una maggiore attenzione sia posta ai giovani professionisti. Sono necessari interventi innovativi che mitighino tutti e tre i principali fattori che contribuiscono agli errori medici: pazienti vulnerabili, sistemi vulnerabili e burnout dei medici.

Possibili strumenti per la prevenzione del burnout e l'aumento della gratificazione del medico sono:

  • Il reengineering dei processi di lavoro e degli ambienti, che mirino ad aumentare l'efficienza, a ridurre le attività che non hanno valore aggiunto, gli sprechi, la sovrapposizione delle attività
  •  Il ripensamento profondo dell'uso dell'informatica e l'adozione di sistemi che semplifichino davvero il lavoro e lo rendano più sicuro
  •  Il miglioramento dei meccanismi di leadership e la maggiore cura (formazione, controllo, tutoring) di chi svolge ruoli di responsabilità
    Si tratta di un insieme di azioni che coinvolgono le istituzioni sanitarie ma richiamano fortemente la responsabilità di chi ha il compito di gestire persone all'interno delle organizzazioni.

Sandro Barni
Consigliere CIPOMO

Fonti:
Maria Panagioti et al. Association Between Physician Burnout and Patient Safety, Professionalism, and Patient Satisfaction
A Systematic Review and Meta-analysis
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2698144
Mark Linzer, Clinician Burnout and the Quality of Care
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2698140

 


 

Embolia polmonare: non serve sempre scoagulare

Raggiungere un adeguato bilanciamento fra rischi e benefici delle terapie in medicina, ed in particolare in oncologia, è sempre stato un compito difficile.

Due lavori recentemente pubblicati su JAMA, uno di ricerca retrospettiva, l'altro di revisione e commento letteratura, ripropongono questo delicato tema per il trattamento o la sola osservazione degli embolismi polmonari sub-segmentari (SSPE), in particolare anche nei pazienti oncologici.
Lo studio retrospettivo di Raslan dimostra, se pur con numeri limitati, l'impatto scarsamente favorevole delle terapie anticoagulanti, ed anzi i loro rilevanti effetti collaterali, con numerose riammissioni in ospedale.
La lettera di commento di Moores amplia la base delle acquisizioni con una revisione dei dati relativa all'evolversi delle tecnologie disponibili negli ultimi anni, che hanno portato a più che triplicare le diagnosi di SSPE fra il 1998 ed il 2006, dal 4% al 15% perle CT con angiografia polmonare (CTPA).

Fra i punti controversi, purtroppo a tutt'oggi la certezza di diagnosi risulta insufficiente, con marcate differenze di interpretazione fra i radiologi, oltre l'11% di falsi positivi ed il sostanziale quesito se questi riscontri abbiano di per sé un significato clinico reale, come deriva dalla revisione di una ampia letteratura e casistica di merito.
Mentre la classica embolia polmonare notoriamente provoca, se non trattata, una elevata mortalità, viceversa vari lavori prospettici dimostrano che la SSPE, confermata con studi di ventilazione-perfusione polmonare, senza corrispondente trombosi venosa profonda all'esame doppler, ha una incidenza di VTE pari alla casistica delle CTPA che invece risultano con esito negativo.

Non solo, le SSPE trattate con anticoagulazione soffrirebbero di un 7% di complicanze emorragiche gravi.
Non sono purtroppo ad oggi disponibili risultati di studi randomizzati, peraltro già in corso, su questa controversa materia.
Linee guida statunitensi per ora suggeriscono un approccio individualizzato per le scelte sul trattamento anticoagulante eventuale, in particolare per i pazienti oncologici.

Questo modus operandi sembra attualmente ancora ragionevolmente giustificato, pur nella sua necessaria approssimazione, perché tiene conto dello stadio e dell'evolutività della malattia sottostante, dei fattori di rischio compresenti, e anche di alcuni dati di laboratorio come la concentrazione di D-dimero.

Pertanto nell'ottica di una migliore sostenibilità della terapia, dei rischi ad essa correlabili, delle incompletamente note interazioni con i nuovi farmaci oncologici recentemente disponibili, nonché degli stessi desideri dei pazienti e del dovere ippocratico del primum non nocere, quest'argomento della medicina oncologica si presta ad essere incluso nella lista delle "Buone pratiche" e delle scelte conformi alla "Green Oncology".

Dott. Sergio Bretti
CIPOMO

Fonti:
Ismail A. Raslan et al, Rates of Overtreatment and Treatment-Related Adverse Effects Among Patients With Subsegmental Pulmonary Embolism
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2687988
Lisa K. Moores Are We Overtreating Isolated Subsegmental Pulmonary Embolism? First Do No Harm
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2687987