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Archivio Onconews

CIPOMO: per la salute dei pazienti, custodire la salute del SSN

Il CIPOMO non potrebbe esistere senza un Sistema Sanitario in salute. Per questo motivo si impegna a rispettarlo e a difenderlo, mettendo in atto meccanismi per preservarne l'efficienza e la stabilità.
Recentemente, CIPOMO ha chiesto ai medici oncologi italiani quale fosse il loro percepito sul conflitto di interessi, che non è di per sé una colpa ma una condizione in cui si lavora frequentemente in sanità, laddove gli interessi dell'industria farmaceutica (fare profitto) sono diversi ma contigui con quelli del Sistema Sanitario (curare le persone con le risorse disponibili). Per questo motivo si crea un ambiente a rischio, nel quale il medico, nel prendere decisioni, può essere influenzato da un interesse secondario, come un guadagno economico o un vantaggio di carriera.

Poiché medici e industria non possono non lavorare insieme, devono cercare la massima collaborazione nel rispetto dei reciproci vantaggi.

CIPOMO ha organizzato questo approfondimento sul conflitto d'interesse perché ritiene necessario che il mondo dell'oncologia, insieme a tutti coloro che contribuiscono al buon funzionamento del Servizio Sanitario, si attenga a principi di trasparenza e correttezza nell'uso delle risorse. Dai dati raccolti ha prodotto un documento di consenso, nel quale sono espresse precise raccomandazioni per mantenere viva l'attenzione sull'argomento:

  • tutelare la ricerca clinica e la formazione dall'influenza di interessi commerciali;
  • garantire la disponibilità di dati a tutta la comunità scientifica;
  • mantenere una politica rigorosa di trasparenza sugli aspetti economici.

I risultati dell'indagine sono stati pubblicati sul British Medical Journal, che ha giudicato degno di nota lo sforzo compiuto in Italia su un tema dibattuto in tutto il mondo. La reazione dei media italiani è stata varia: da una parte chi, come il Corriere della Sera, ha compreso la delicatezza del problema. Dall'altra, purtroppo, alcuni giornalisti hanno scelto una posizione superficiale e scandalistica: anziché apprezzare e valorizzare il desiderio di onestà intellettuale e di trasparenza, gli oncologi sono stati accusati di essere corrotti, venduti all'industria farmaceutica o, peggio ancora, di trattare i pazienti come merce di scambio. Su La Repubblica del 10 luglio è stato pubblicato un articolo dal titolo "Quello strano rapporto tra oncologi e big Pharma", in cui si afferma (chissà su quali dati) che "l'industria riconosce un gettone per i medici che mettono a disposizione pazienti da arruolare negli studi..." e "i malati vengono inseriti nelle ricerche scientifiche senza saperlo".

Sono affermazioni molto gravi, che potrebbero scatenare inutili e dannose preoccupazioni tra gli ammalati e le loro famiglie, già tanto provati dall'essere coinvolti nella triste storia di una malattia oncologica.
Dietro a questo populismo culturale, oggi tanto di moda, si corre il rischio di aumentare la sfiducia nei confronti degli operatori sanitari, di attribuire loro colpe inesistenti e di non affrontare il vero pericolo che corre il nostro Sistema Sanitario: la sua sopravvivenza.

Il 5 giugno 2018 la Fondazione GIMBE ha presentato a Roma, presso la sala del capitolato del Senato della Repubblica, un rapporto sulla salute del Sistema Sanitario Nazionale, una volta considerato tra i migliori del mondo.
Il rapporto analizza la spesa sanitaria nel 2016 (157,613 miliardi di euro) e stima che nel 2025 il fabbisogno del SSN sarà di € 220 miliardi, una "cifra che impone scelte politiche ben precise".
Scelte che al momento non si vedono.

Il CIPOMO ha dimostrato coraggio nell'affrontare problemi delicati ed è disponibile a mettersi in discussione per condividere le strategie da adottare per difendere il SSN.
Ci auguriamo che non venga lasciato solo.

Mario Clerico
Presidente CIPOMO

Risposta completa all'immunoterapia: per pochi si può parlare di cura

Che cosa succede alla sospensione della terapia con un immunoterapico ad un paziente con melanoma che ha avuto una risposta completa (CR)? È una delle domande più importanti in campo per l'immunoterapia quella cui dà una prima risposta lo studio pubblicato sul Journal of Clinical Oncology dagli esperti del Gustave Roussy di Villejuif, il centro che ha iniziato a studiare e utilizzare queste terapie tra i primi, molti anni fa. E il responso è, almeno per quanto riguarda coloro che rispondono pienamente all'inibitore di PD-1 pembrolizumab, più che positivo.

Nello studio, infatti dei 655 pazienti trattati con pembrolizumab il 16% ha avuto una risposta completa. Il 13,3% ha continuato a ricevere il trattamento mentre nell'86,7% è stato interrotto (91); 63 di questi ultimi sono stati inserirti in un protocollo di sola osservazione.
Alla fine, la sopravvivenza libera da malattia a 24 mesi è stata del 90,9% per i 105 i malati con risposta completa e dell'89,9% nei 67 sottoposti a sola osservazione.
Dai dati dello studio sembra quindi che la risposta completa sia persistente e possa durare anche dopo la sospensione del trattamento.

Fonte:

Robert C et al. Durable Complete Response After Discontinuation of Pembrolizumab in Patients With Metastatic Melanoma
DOI: 10.1200/JCO.2017.75.6270 Journal of Clinical Oncology 36, no. 17 (June 10 2018) 1668-1674.
http://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.2017.75.6270

 

Prima diagnosi: sempre meno del primo tumore

Via via che aumenta il numero di persone colpite da un tumore, cresce anche il numero di coloro che nel corso della propria vita affrontano più di un cancro. Per inquadrare meglio il fenomeno, ancora poco analizzato in modo sistematico, i ricercatori dell'Università del Texas di Dallas hanno condotto uno studio approfondito su tutte le diagnosi contenute nei SEER statunitensi per gli anni compresi tra il 2009 e il 2013, per un totale di quasi 741.000 casi analizzati.

Hanno suddiviso le diagnosi in tre categorie: quelle effettivamente prime, non associate a un altro tumore; quelle seconde rispetto a un altro cancro precedente e in altra sede, e quelle seconde, nella stessa sede del primo. Hanno così visto - e pubblicato su JAMA Oncology che nel 18,4% delle nuove diagnosi di tumore il paziente aveva avuto un altro tumore in precedenza e che la percentuale saliva al 25,2% nelle persone con più di 65 anni rispetto all'11% dei soggetti più giovani. La prevalenza di un precedente tumore era poi stata variabile tra il 3,5 e il 36,9% a seconda del tipo di malattia e dell'età.

A commento di questi dati Nancy Davidson, del Fred Hutchinson Cancer Center di Seattle, ha messo in luce tre elementi cruciali: innanzitutto le diagnosi avvengono più spesso in persone che hanno comportamenti a rischio, i cui effetti diventano via via più significativi con l'età. Tra essi, per esempio, il fumo, l'abitudine all'alcol, le infezioni ha HPV e così via. In costoro, quindi, andrebbe da subito impostato un programma di prevenzione secondaria. In secondo luogo, la copresenza di più tumori o la passata storia oncologica devono essere di ulteriore stimolo per un approccio olistico al paziente, che tenga conto di tutti i fattori. Infine, è diventato urgente riflettere sull'esclusione - oggi ancora quasi sempre scontata - di queste persone dai trial clinici, visto che le loro complesse situazioni rappresentano una quota crescente di malati, per i quali raramente ci sono soluzioni derivanti da studi specifici.

Fonti:

Murphy C et al. Prevalence of Prior Cancer Among Persons Newly Diagnosed With Cancer An Initial Report From the Surveillance, Epidemiology, and End Results Program.
JAMA Oncol. 2018;4(6):832-836. doi:10.1001/jamaoncol.2017.3605
https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/article-abstract/2663950?utm_campaign=.2017.3605

Nancy Davidson. Incident Cancer in Cancer Survivors—When Cancer Lurks in the Background
JAMA Oncol. 2018;4(6):836-837. doi:10.1001/jamaoncol.2017.4167
https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/article-abstract/2663953

 

I sintomi subito dopo la diagnosi: un problema sottovalutato

All'inizio della storia di malattia i pazienti presentano sintomi non tenuti in sufficiente considerazione, in parte a causa dell'esiguità degli studi sistematici condotti sull'argomento. Per fornire una base più razionale ad un approccio che tenga conto di tutti gli aspetti legati alla malattia oncologica, gli oncologi del Sunnybrook Health Center di Toronto, in Canada, hanno ora pubblicato sul Journal of Clinical Oncology uno studio osservazionale retrospettivo su oltre 120.000 pazienti che hanno ricevuto la diagnosi tra il 2007 e il 2014 e che sono poi sopravvissuti almeno un anno, verificando i sintomi riferiti nei primi 12 mesi in base all'Edmonton Symptom Assesment System Score.

In totale ne sono stati segnalati poco meno di 730.000, per la maggior parte dei quali i punteggi più alti si sono avuti durante il primo mese dopo la diagnosi, mentre per la nausea la gravità è andata crescendo nei sei mesi successivi alla scoperta della malattia. L'analisi multivariata ha rivelato che tra i fattori più importanti vi sono la sede del tumore, l'età più giovane (tra i 18 e i 50 anni si segnalano punteggi peggiori per l'ansia, la nausea, il dolore, l'affaticamento e il malessere generale rispetto ai malati che hanno un'età compresa tra i 51 e i 60 anni), il genere femminile (nel quale risultano numeri peggiori in tutti i sintomi), il basso reddito e la zona di residenza (quelle rurali sono associate a un peggioramento dei parametri, a conferma del fatto che condizioni socioeconomiche hanno un peso non secondario), e le comorbidità (che incidono sull'appetito e la depressione, tra l'altro).

La conclusione è un invito a considerare il paziente nella sua totalità e complessità, sintomi compresi, anche perché ognuno di questi ultimi richiede una terapia specifica, da mettere in atto precocemente soprattutto tra le persone più a rischio, per evitare che peggiori le condizioni del malato anche quando questo non sarebbe ineluttabile.

Fonte:

Bubis L et al. Symptom Burden in the First Year After Cancer Diagnosis: An Analysis of Patient-Reported Outcomes
DOI: https://doi.org/10.1200/JCO.2017. 76.0876
http://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.2017.76.0876


 


 

Organizzare o morire

Per combattere il burnout, organizza. Questo il titolo (e la frase finale) di una riflessione sulla malattia professionale di medici (e insegnanti) pubblicata sul New England Journal of Medicine da Leo Eisenstein dell'Harvard Medical School, che mette in luce alcuni degli aspetti a suo giudizio non considerati abbastanza nelle ricerche e in generale nel ragionamento su questa grave sindrome. La quale - lo si vede molto chiaramente in molti studi, compresi alcuni recenti - compromette a volte in modo assai significativo la qualità delle prestazioni, e non è ancora efficacemente prevenuta.

Tra le motivazioni meno scontate, Eisenstein ne individua una sociale: la crescente povertà dei pazienti, che spesso giungono ai medici in situazioni ormai molto compromesse perché non hanno potuto provvedere a nutrirsi adeguatamente, a condurre una vita sana e, una volta ammalati, non si sono potuti curare: una situazione che, in oncologia, prende il nome di "tossicità finanziaria" e dimensioni particolarmente preoccupanti, se si considerano certe tipologie di anziani, o di immigrati senza permesso di soggiorno o le fasce più emarginate della società. Dover accogliere pazienti con queste caratteristiche induce un pesante senso di frustrazione e impotenza nel curante, cioè apre la strada al burnout. Al contrario, partecipare almeno in piccola parte alla soluzione di questi problemi, per esempio con giornate di prestazioni gratuite (per esempio per i malati di AIDS o i tossicodipendenti) può aiutare. Ma quel tipo di cura, che esula da quelle previste, richiede appunto organizzazione, così come accade sempre di più nella normale attività, ormai quasi sempre strutturata per un lavoro in un team. E qui Eisenstein cita il secondo aspetto che condiziona il lavoro del medico: il fatto che durante tutta la sua formazione, e anche nel sentire comune, la sua professione è spiegata prima e percepita poi come un lavoro solitario.

L'immagine del medico - scrive - è quella di un eroe solitario, di un sapiente, di un detentore di un potere sociale. Ma tutto ciò si scontra con ciò che accade poi nella routine, e sarebbe quindi il caso di insegnare un altro e più moderno modo di essere medico ai giovani, basato appunto sull'organizzazione e sul lavoro in équipe. Organizzare - conclude Eisenstein - è un'azione strategica e terapeutica; strategica perché il comportamento e la voce collettivi dei medici sono più potenti della mera somma di quelli dei singoli, e terapeutica (e qui cita l'attivista Grace Lee Boggs) perché costruire una comunità fa per la collettività ciò che la pratica spirituale fa per il singolo e, in questo caso, agisce da efficace antidoto al burnout.

Fonte:

Leo Eisenstein. To fight burnout, organize.
DOI: 10.1056/NEJMp1803771
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1803771


 

Quando la malattia colpisce l'oncologo

Quando un oncologo si ammala di tumore capisce molte cose che non sempre, da curante, riesce a comprendere fino in fondo. Lo hanno raccontato in molti, e ora lo fa anche Marc B. Garnick, del Beth Israel Deaconess Medical Center di Harvard su JAMA, in una narrazione a tratti commovente, che offre molti spunti di riflessione.

La storia è relativamente semplice: dopo essere stato in cura per un tumore vescicale (trattato con il protocollo incentrato sull'instillazione del BCG), Garnick ha scoperto di avere un linfoma. Oncologo da quarant'anni, il medico riferisce l'angoscia vissuta nel momento della seconda diagnosi, ma anche tutte le difficoltà incontrate da un punto di vista pratico, spesso penalizzanti anche se di entità di certo molto inferiore rispetto a quelle che incontra qualunque paziente. Per lui, infatti, esami e terapie sono sempre state disponibili nel luogo di lavoro, e a pochissima distanza da casa; per lui l'arrivo in ospedale non è stato mai accompagnato dalla necessità della ricerca di un posteggio o del ricorso ai mezzi pubblici; per lui gli adempimenti burocratici sono sempre stati familiari, e dunque meno onerosi; per lui le assicurazioni non hanno posto limiti significativi, visto che il suo stipendio gli ha permesso di essere trattato al meglio; per lui, infine, le terapie di supporto sono state utilizzate al massimo delle loro potenzialità. Ciononostante, si è trovato sovente a fronteggiare situazioni forse non del tutto messe in conto quali il dolore di alcune cure e procedure, l'affaticamento che rende impossibile anche parlare al telefono, l'ansia, la durata del percorso di cura e molto altro.

Che lezioni trarre da un'esperienza certamente difficile, ma anche illuminante? Dal punto di vista del curante, la necessità di una maggiore empatia e comprensione di tutto ciò che un malato deve affrontare praticamente in ogni momento della sua giornata e su più fronti, mentre dal punto di vista del malato, la necessità di provvedere a esigenze che possono sembrare banali quali la ricerca di un posteggio, ma che al contrario hanno grande influenza sulla qualità di vita e perfino sulla compliance dei malati.
Organizzando meglio la quotidianità dei pazienti anche negli aspetti meno evidenti e non strettamente attinenti alle cure - conclude Garnick - tutti ne potrebbero trarre significativi benefici: i malati stessi, ovviamente, ma anche i medici, gli infermieri, gli amministratori e lo staff tutto, e l'umanità che deve sempre caratterizzare il rapporto medico-paziente.

Fonte:

Marc B. Garnick. Filling in the Gaps
JAMA. 2018;319(20):2079-2080. doi:10.1001/jama.2018.5837 
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2681750