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Archivio Onconews

Al mio paziente ignoto

"Il principio fondamentale della medicina, da molti secoli a questa parte, è che tutte le vite hanno lo stesso valore. Non sempre noi che ci occupiamo di medicina teniamo fede a questo principio. Lo sforzo per colmare il divario tra aspirazione e realtà ha occupato l'intero corso della storia. Ma quando questo divario viene messo in luce - quando si scopre che alcuni vengono curati peggio di altri, o non vengono curati affatto, perché non hanno soldi o le conoscenze giuste, per la loro estrazione sociale, perché hanno la pelle scura o un cromosoma X in più - quanto meno ci vergogniamo. Al giorno d'oggi non è per niente facile sostenere che tutti siano ugualmente degni di rispetto. Eppure non è necessario provare simpatia o fiducia nei confronti di una persona per credere che la sua vita meriti di essere difesa. Pensare che tutte le vite abbiano lo stesso valore significa riconoscere che c'è un nucleo comune di umanità. Se non si è aperti all'umanità delle persone, è impossibile curarle in modo adeguato. E per vedere la loro umanità bisogna mettersi nei loro panni. Ciò richiede la disponibilità a domandare alle persone come si trovano, in quei panni. Richiede curiosità nei confronti degli altri e del mondo. Viviamo in un momento pericoloso, in cui ogni genere di curiosità - scientifica, giornalistica, artistica, culturale - è sotto attacco. Questo succede quando rabbia e paura diventano emozioni prevalenti. Sotto la rabbia e la paura c'è spesso la sensazione fondata di essere ignorati e inascoltati, l'impressione diffusa che agli altri non importi come si sta nei nostri panni. E allora perché offrire la nostra curiosità a qualcun altro? Nel momento in cui perdiamo il desiderio di capire - di lasciarci sorprendere, di ascoltare e testimoniare perdiamo la nostra umanità."

Atul Gawande, New Yorker 2 giugno 2018
(articolo ripreso da Giovanni De Mauro, su Internazionale n.1260, 15/21 giugno 2018).                    

Non ho parole migliori per esprimere questo pensiero: il nostro è un lavoro per il quale non è sufficiente che ci impegniamo a curare bene chi abbiamo di fronte. E' anche necessario che ci chiediamo se anche quelli che non vediamo, vicini e lontani, abbiano le medesime opportunità di incontrare qualcuno che, con il nostro stesso rigore, le nostre conoscenze, la nostra organizzazione, si occupi di loro.

Gianmauro Numico
Vice Presidente CIPOMO

Dopo la TURBT meglio la gemcitabina intravescicale

L'instillazione intravescicale di gemcitabina, praticata subito dopo l'intervento di resezione transuretrale di un tumore della vescica (TURBT) a basso grado e con un'infiltrazione solo superficiale, diminuisce il rischio di recidiva rispetto al placebo, e si candida quindi a diventare il nuovo standard di terapia adiuvante in pazienti che hanno quasi sempre un'età avanzata (la diagnosi avviene in media a 73 anni).
A suggerirlo è uno studio pubblicato su JAMA dagli oncologi dell'Università di Rochester (New York), che hanno riportato quanto osservato su 406 pazienti randomizzati a ricevere il farmaco (2 g in 100 ml di salina, n=201) o una soluzione salina (100 ml, n=205), e poi a essere controllati ogni tre mesi con citologia e cistoscopia per due anni, e poi ogni sei mesi per altri due anni per quanto riguarda le recidive, l'infiltrazione muscolare, la tossicità e la sopravvivenza, fino al 2016.

Il risultato è stato che nell'analisi intention-to-treat si sono avuti 67 casi di recidiva tra i trattati (pari al 35% del totale) e 91 tra i controlli (45%), mentre in quella reale rispettivamente 34 (pari al 34% del totale) e 59 casi (54%), con una diminuzione pari quindi, rispettivamente, al 12 e al 20% dei casi di ricadute. Non si sono registrati eventi di tossicità grave (grado 4 o 5) né differenze significative in quelli di grado 3, e si sono avute 15 infiltrazioni ai muscoli, 5 tra i trattati e 10 tra i controlli.

Come sottolineato nell'editoriale di commento, scritto da tre urologi delle Università del North Carolina, del Michigan e dell'Oregon, oggi lo standard prevede in teoria l'impiego di mitomicina C intravescicale, ma a causa della tossicità e dei costi del farmaco di fatto molto spesso dopo l'intervento non si somministra alcuna terapia, anche se il tasso di recidive in questi pazienti è alto, superiore al 50%. Per questo, e pur tenendo presenti alcuni limiti dello studio (che tuttavia si avvicina molto alle condizioni reali), la gemcitabina potrebbe rappresentare finalmente una valida alternativa, anche se si devono attendere dati su popolazioni più ampie e soprattutto confronti diretti tra la mitomicina C e la stessa gemcitabina.
Anche a parità di efficacia, concludono comunque gli autori, è probabile che la gemcitabina si dimostri migliore della mitomicina per il suo minore impatto sulla qualità di vita.

Fonti:

Messing E et al. Effect of Intravesical Instillation of Gemcitabine vs Saline Immediately Following Resection of Suspected Low-Grade Non-Muscle-Invasive Bladder Cancer on Tumor RecurrenceSWOG S0337 Randomized Clinical Trial

JAMA. 2018; 319(18):1880-1888. doi: 10.1001/jama.2018.4657
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2680547?resultClick=1&redirect=true

Kaffenberger S et al. Simplifying Treatment and Reducing Recurrence for Patients With Early-Stage Bladder Cancer
JAMA. 2018;319(18):1864-1865. doi:10.1001/jama.2018.4656

 

Il pembrolizumab come terapia adiuvante nel melanoma avanzato

L'inibitore del checkpoint PD-1 pembrolizumab allunga il tempo alla progressione e la sopravvivenza globale rispetto al placebo nei pazienti con melanoma avanzato (stadio III). A stabilirlo è un grande studio internazionale patrocinato dall'EORTC con il contributo di Merck (chiamato infatti EORTC1325/KEYNOTE-054) al quale hanno preso parte anche Michele Maio, dell'Università degli Studi di Siena - Policlinico le Scotte, Mario Mandalà, dell'Azienda Ospedaliera Papa Giovanni XXIII di Bergamo, e Paolo Ascierto, dell'Istituto Nazionale Tumori IRCCS Fondazione G. Pascale di Napoli, e i cui risultati sono stati pubblicati sul New England Journal of Medicine e resi noti pochi giorni prima al meeting dell'AACR svoltosi in aprile.

Nel trial oltre 500 pazienti operati in modo radicale sono stati assegnati a ricevere in doppio cieco 200 mg del monoclonale o altrettanti un placebo per via endovenosa ogni tre settimane, per un totale di 18 somministrazioni, per una durata complessiva di un anno circa. Alla fine, nell'analisi intention-to-treat il risultato è stato che dopo 15 mesi di follow up il pembrolizumab ha garantito un tasso di sopravvivenza libera da recidive del 75,4%, contro il 61% associato al placebo, con una riduzione del rischio di recidiva o di morte del 43%. Nel sottogruppo (n=853) dei pazienti positivi per PD-L1, inoltre, i tassi sono stati, rispettivamente, del 77,1% e del 62,2%. L'anticorpo sembra dunque efficace a prescindere dalla positività per PD-L1.
Eventi di grado compreso tra il 3 e il 5 sono stati rilevati nel 14,7% dei pazienti trattati e nel 3,4% degli altri, e tra coloro che hanno ricevuto l'anticorpo si è verificato un decesso dovuto a miosite.

Dopo aver dimostrato di prolungare la sopravvivenza alla progressione e quella generale in malati con melanoma avanzato, l'anti PD-1 si candida ora al ruolo terapia adiuvante, essendosi dimostrato più efficace del placebo e non associato a tossicità significative: i dati appena pubblicati potrebbero costituire la base per una nuova indicazione.

Fonti:

Eggermont A et al. Adjuvant Pembrolizumab versus Placebo in Resected Stage III Melanoma.
N Engl J Med 2018; 378:1789-1801
DOI: 10.1056/NEJMoa1802357
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1802357

Eggermont A et al. CT001 - Pembrolizumab versus placebo after complete resection of high-risk stage III melanoma: Efficacy and safety results from the EORTC 1325-MG/Keynote 054 double-blinded phase III trial
http://www.abstractsonline.com/pp8/#!/4562/presentation/12366

 

Screening del carcinoma prostatico prima dei 70 anni: via libera con cautela da parte della USPSTF

A sei anni dall'ultimo pronunciamento, la US Preventive Services Task Force (USPSTF) si è nuovamente espressa in merito alla spinosa questione dello screening per il carcinoma prostatico con il PSA, rendendo note le sue conclusioni in un articolo pubblicato su JAMA, e riaffermando che il test nella fascia compresa tra i 55 e i 69 anni può essere indicato, in condizioni specifiche, ma non lo è dopo i 70 anni.
Dall'analisi della letteratura più aggiornata emerge infatti che nella fascia 55-69 anni il test del PSA previene 1,3 decessi ogni mille persone analizzate nell'arco di 13 anni, e che tale valore sale a 3 nel caso di tumori metastatici. I potenziali rischi sono associati ai falsi positivi e alle conseguenze psicologiche, oltreché ai trattamenti - e nella fattispecie la prostatectomia radicale - i quali, a loro volta, possono comportare incontinenza (in un caso su 5), disturbi colorettali e impotenza (in due uomini su tre).

Ci sono poi anche prove (di forza statistica moderata) a sostegno del fatto che lo screening, negli uomini con più di 70 anni, comporti pericoli aggiuntivi e relativi, anche in questo caso, ai falsi positivi, alle biopsie e poi alle terapie.
Considerando tutti i dati, la USPSTF conclude quindi che ci sono prove sufficienti per affermare che lo screening negli uomini di età compresa tra i 55 e i 69 anni possa comportare benefici, anche se in una quota piuttosto piccola di uomini, e per questo lo raccomanda solo su base individuale, dopo un'attenta valutazione dei fattori di rischio soggettivi.

Al contrario, dopo i 70 anni i rischi sono superiori ai benefici, e lo screening è dunque sconsigliato.
Le indicazioni rappresentano un cambiamento rispetto alle precedenti, perché nel 2012 lo screening era sconsigliato anche nella fascia 55-69, come sottolineano H. Ballentine Carter, urologo del Johns Hopkins Hospital di Baltimora nel suo editoriale di commento sullo stesso numero di JAMA, Peter Carroll, urologo dell'Università di San Francisco, su JAMA Surgery, che titola significativamente Un passo nella giusta direzione, Anita Misra-Hebert e Michael Kattan, della Cleveland Clinic, su JAMA Oncology, che pongono l'accento sull'importanza del dialogo tra medico e paziente per prendere la decisione migliore, e Richard Hoffman dello University of Iowa Carver College of Medicine, che su JAMA Internal Medicine afferma che forse, dopo posizioni estreme a favore e contro che non hanno fatto bene a nessuno, forse ora si è raggiunto il miglior equilibrio possibile.

Fonti:

US Preventive Services Task Force. Screening for Prostate CancerUS Preventive Services Task Force Recommendation Statement
JAMA. 2018;319(18):1901-1913. doi:10.1001/jama.2018.3710
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2680553

H. Ballentine Carter. Prostate-Specific Antigen (PSA) Screening for Prostate Cancer. Revisiting the Evidence. JAMA. 2018;319(18):1866-1868. doi:10.1001/jama.2018.4914 https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2680534

Peter Carroll. USPTF Prostate Cancer Screening Recommendations—A Step in the Right Direction. JAMA Surg. Published online May 8, 2018. doi:10.1001/jamasurg.2018.1283 https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2680144

Anita Misra-Hebert e Michael Kattan Prostate Cancer Screening—A New Recommendation for Meaningful Physician-Patient Conversations. JAMA Oncol. Published online May 8, 2018. doi:10.1001/jamaoncol.2018.1492
Richard Hoffman. Implications of the New USPSTF Prostate Cancer Screening Recommendation—Attaining Equipoise. JAMA Intern Med. Published online May 8, 2018. doi:10.1001/jamainternmed.2018.1982 https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2680722

Leadership development in Medicine

Il 17 maggio scorso è stato pubblicato su New England Journal of Medicine un bell'articolo di C. Lerman e L. Jameson intitolato "Leadership development in Medicine".

Gli Autori osservano come la pratica della medicina sia rapidamente cambiata negli ultimi anni grazie allo sviluppo di nuove tecnologie diagnostiche, chirurgiche, della biologia molecolare e della medicina di precisione. Questo importante progresso ha, però, prodotto un vertiginoso lievitare dei costi della Sanità e  la conseguente necessità di identificare soluzioni che possano migliorare la gestione economica ed amministrativa degli ospedali, in modo da ridurre sprechi e liberare risorse da investire nelle nuove tecnologie e terapie.
Gli Autori osservano anche che, se a questo si aggiunge la nascita del bisogno di un approccio multidisciplinare alla cura delle malattie, si può comprendere la necessità di organizzazioni sempre più complesse dei sistemi sanitari e che per questi motivi si sia creato un gap fra le capacità professionali dei medici e la richiesta di managerialità e leadership. Qualità che, purtroppo, non sono coltivate nel normale corso di studi.

Generalmente a capo di Dipartimenti ed Istituti vengono nominati medici selezionati in base al loro percorso clinico o di ricerca, al curriculum vitae ed ai titoli accademici, ma nessuna attenzione è posta alle capacità di leadership ed alla formazione manageriale. Gli Autori sollecitano quindi, per il prossimo futuro, di selezionare e formare clinici con capacità e cultura manageriale e di leadership.
Alcuni anni fa l'allora presidente del CIPOMO, Giampiero Fasola, si era posto lo stesso problema.
Chi tra i giovani oncologi ambisse alla direzione di reparti e dipartimenti di Oncologia, non doveva solo essere bravo e preparato al letto del paziente o nel laboratorio di ricerca, ma doveva coltivare una capacità di organizzazione del lavoro, di costruire un team, di saper dialogare con le amministrazioni e la dirigenza politica, mostrare interesse agli aspetti economici e ai costi di quello che facciamo.
Infine, saper identificare nuove visioni sulla organizzazione dei nostri ospedali e, perché no, del Sistema Sanitario.

Insieme con la SDA Bocconi disegnò e propose al  Consiglio Direttivo un percorso di formazione manageriale per giovani talenti in cui si potessero intuire le stimmate della leadership.
L'idea è stata accettata con entusiasmo dai soci CIPOMO e 25 giovani oncologi, con interesse agli aspetti organizzativi del nostro lavoro, hanno fatto esperienza di una lunga, faticosa ma entusiasmante formazione in questo campo.
Attualmente è in corso la seconda edizione di questo master, in cui sono impegnati altri 25 giovani oncologi.
Sono rimasto stupito che solo oggi compaia su una delle riviste di Medicina più prestigiose al mondo la sollecitazione a preparare medici con una formazione di leadership con l'obiettivo di disporre, per il futuro, di professionisti preparati alle necessità di cambiamento del sistema sanitario.

Claudio Verusio
Tesoriere CIPOMO

Fonte:

N Engl J Med 2018; 378:1862-1863 - DOI: 10.1056/NEJMp1801610

 

Troppi errori nella somministrazione delle terapie: come migliorare

Gli errori terapeutici sono presenti in ogni ambito della medicina. Ma quando interessano i malati di cancro sono più preoccupanti, perché questi ultimi sono più vulnerabili degli altri malati. Inoltre i farmaci sono in media più tossici, meno conosciuti e tali da richiedere aggiustamenti e monitoraggi serrati; le terapie durano mesi o anni, e ciò implica un perfetto coordinamento tra le diverse figure che intervengono nel tempo.
Per questo gli esperti della Tufts University Medical School di Boston hanno pubblicato su Lancet Oncology una lunga e dettagliata revisione dei dati usciti tra il 1980 al 2017, cercando di individuare le maggiori criticità e di suggerire i possibili interventi migliorativi.

Storicamente, gli errori si determinavano più spesso quando era necessaria un'infusione di tre o più farmaci, e in un caso su due erano dovuti a prescrizioni incomplete o a dosaggi errati.
Nell'era digitale i sistemi informativi sono in grado di ridurre di oltre il 70% gli errori in terapia, anche se possono indurre ad altre tipologie di errore: anche con l'ausilio dei computer lo sbaglio, talvolta grave, è sempre in agguato, come conferma il fatto che secondo gli studi più recenti e affidabili gli errori interessano l'1-2% dei malati, ovvero un numero compreso tra uno e quattro trattamenti ogni mille terapie: un valore nettamente inferiore a quello dei pazienti con malattie diverse dal cancro, ma pur sempre ancora troppo elevato.

Per contenere il rischio e, possibilmente, diminuire gli errori, gli autori indicano alcuni principi fondamentali: aderire alle linee guida validate e alle indicazioni sulla sicurezza in modo molto stringente, per cercare di individuare i punti deboli di una filiera di procedure, implementare l'impiego di prescrizioni informatizzate, informare e coinvolgere il paziente in modo che sia lui stesso un protagonista attivo.

Fonte:

Weingart S et al. Chemotherapy medication errors
Lancet Oncol 2018; 19: e191-99. DOI: https://doi.org/10.1016/S1470-2045(18)30094-9
https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(18)30094-9/references

 

Oncologia di precisione: benefici gonfiati?

L'oncologia di precisione può essere molto utile ma il suo contributo è, per il momento, sovrastimato. Così la pensa Vinay Prasad, il fustigatore dei conflitti di interesse dell'Oregon Health & Science University di Portland, in Oregon, seguito da 17.000 persone su Twitter e autore di uno studio pubblicato su JAMA Oncology che ha messo nero su bianco i numeri ufficiali, svelando una realtà complessa.

Dal 1 gennaio 2006 al 31 gennaio 2018 la FDA ha infatti approvato 31 farmaci con 38 indicazioni, e se nel 2006 i pazienti candidabili a una terapia target erano il 5% del totale, nel 2018 tale numero era salito solo all'8,3%; analogamente, se nel 2006 quelli con tumore metastatico che potevano accedere a una cura basata su un difetto genetico erano circa il 10%, nel 2018 erano il 15,4%.
Inoltre  non tutti ne hanno tratto beneficio: il tasso di risposta clinica per l'insieme di questi farmaci nel 2018 è stato del 54%, e la durata mediana di risposta di 29,5 mesi.
Di questi dati si è discusso anche all'ultimo meeting dell'AACR svoltosi a Chicago nelle scorse settimane, dove a controbattere ci ha pensato David Hyman dello Sloan Kettering Cancer Center di New York, che coordina molti trial clinici. Come riferito da Science, Hyman ha ricordato che allo Sloan Kettering già 25.000 pazienti hanno avuto una profilazione del genoma del proprio tumore, e il 15% di costoro è risultato avere una alterazione molecolare per la quale era disponibile  un farmaco approvato dalla FDA, il 10% uno adatto all'inserimento in un trial clinico e il 10-15% un tumore che forse potrebbe rispondere a farmaci in sperimentazione negli animali. Inoltre i dati genetici hanno portato ai primi studi (e approvazioni) agnostiche e ai basket trial che - si spera - aiuteranno ad ampliare le percentuali di successo.

Tuttavia - ha risposto Prasad - c'è un rischio: che i pazienti vengano trattati con farmaci che, in teoria, sono perfetti perché modellati su un certo tipo di gene o di alterazione, ma che in realtà non sono mai stati sperimentati per quel tumore, e potrebbero quindi essere inefficaci.
Su un aspetto Prasad e Hyman si sono comunque detti d'accordo, alla fine: siamo solo all'inizio di un'epoca nuova, che sarà in grado a poco a poco di migliorare la qualità delle cure in oncologia.

Fonti:

Marquart J et al. Estimation of The Percentage of US Patients With Cancer Who Benefit From Genome-Driven Oncology
JAMA Oncol. Published online April 17, 2018. doi:10.1001/jamaoncol.2018.1660
https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/article-abstract/2678901?redirect=true

Jocelyn Kaiser. A cancer drug tailored to your tumor? Experts trade barbs over 'precision oncology'.
http://www.sciencemag.org/news/2018/04/cancer-drug-tailored-your-tumor-experts-trade-barbs-over-precision-oncology
doi:10.1126/science.aat9794