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Chirurgia del carcinoma ovarico: grande volume non sempre è meglio


L'indicazione di far eseguire l'asportazione chirurgica dei tumori ovarici solo nei centri dove il volume di interventi non scende sotto una soglia minima è sostenuta da molti studi, ma la situazione è probabilmente più complicata di quanto potrebbe sembrare considerando solo questo cutoff, forse il parametro del numero di interventi non è sempre appropriato e occorrerebbe cercarne (e convalidarne) altri.

Questo il dubbio espresso in uno studio pubblicato su Obstetrics & Gynecology dai chirurghi e oncologi del Vagelos College of Physicians and Surgeons della Columbia University di New York, che prova a fare un po' di chiarezza partendo dai numeri.
Gli autori hanno verificato i dati contenuti nei registri di 1.321 ospedali che hanno trattato un totale di oltre 136.000 donne con un carcinoma ovarico invasivo nel periodo compreso tra il 2005 e il 2015, poi hanno messo a confronto la mortalità effettiva con quella prevista in base ai modelli, e trovato risultati non del tutto scontati.

Innanzitutto, più della metà degli ospedali ha effettuato non più di cinque interventi all'anno, trattando circa il 13% delle pazienti. Questi piccoli centri hanno riportato valori di mortalità superiori alle attese a sei mesi, uno, due e cinque anni, con differenze particolarmente visibili nel periodo compreso tra i primi sei mesi e i due anni dalla procedura. Fin qui tutto come atteso.

Se però si vanno a verificare le tipologie si vede che molti hanno avuto esisti migliori rispetto alle previsioni. Così, per esempio, tra gli ospedali che effettuano tre interventi o meno, il 51% ha avuto una mortalità a due anni inferiore alle attese, valore che è salito al 75% per l'esito a 60 giorni.
Se si applicasse il limite dei tre interventi, inoltre, circa il 35% degli ospedali, che operano oggi circa l'8% delle pazienti, non potrebbero più operare, ed estese aree rurali si troverebbero senza chirurgie (lo studio è relativo alla realtà statunitense). Inoltre, per prevenire un decesso nell'anno successivo all'intervento, 300 donne dovrebbero spostarsi da un ospedale piccolo (ma presumibilmente vicino a casa) a uno più grande.

Secondo gli autori il limite in base al numero di interventi può risultare troppo punitivo per le realtà periferiche, soprattutto qualora i risultati siano buoni, e forse è lo stesso parametro a essere inadeguato, anche perché si è visto che quando i centri piccoli aderiscono in modo rigoroso alle linee guida basate sull'evidenza, i risultati sono spesso migliori rispetto ai grandi centri. E' ora insomma di ripensare a questo genere di valutazione e di criteri, soprattutto in un ambito delicato come quello del carcinoma ovarico, la cui asportazione chirurgica è effettivamente molto complessa e richiede un'elevata professionalità.

Fonte:
Wright J et al. Potential Consequences of Minimum-Volume Standards for Hospitals Treating Women With Ovarian Cancer Obstetrics & Gynecology. 133(6):1109-1119, JUN 2019
DOI: 10.1097/AOG.0000000000003288