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Archivio News

Immunoterapia nel polmone: nuove tessere di un complesso mosaico


Due nuovi studi pubblicati sul New England Journal of Medicine aiutano a definire meglio il ruolo dell'immunoterapia nel tumore polmonare non microcitoma (NSCLC).
Nel primo 21 pazienti con malattia iniziale sono stati trattati con 2 dosi di nivolumab distanziate di 2 settimane a partire da 4 settimane prima dell'intervento, e anche se 4 settimane non sono probabilmente sufficienti perché l'anti PD-1 esplichi tutta la sua capacità terapeutica, i risultati sono stati ugualmente molto interessanti: 2 soli pazienti hanno avuto una diminuzione significativa della massa, ma l'esame dei campioni bioptici ha mostrato che il 45% dei trattai aveva avuto una buona risposta, al punto che meno del 10% delle cellule era ancora in vita. Inoltre, anche i tumori che dati segni di crescita (innescata dall'infiammazione dovuta all'intervento), hanno avuto una risposta forte.
Tutto ciò suggerisce che l'immunoterapia possa avere un ruolo in chiave neoadiuvante, anche se restano da capire mosti aspetti quali, per esempio, i tempi di somministrazione e la tossicità; gli approfondimenti proseguono e quasi sicuramente ci sarà una fase III.

Nel secondo studio l'oggetto era invece l'affidabilità del carico mutazionale o TMB (Tumor Mutational Burden) come marcatore di sensibilità, verificata su pazienti con malattia avanzata nel trial Checkmate 227. In esso stati somministrati 4 tipi di terapia: nivolumab, chemioterapia e nivolumab, chemioterapia o nivolumab e ipilimumab e in questi ultimi due gruppi è stato valutato appunto il ruolo del TMB. Il risultato è stato che la presenza di almeno 10 mutazioni per megabase influenza la risposta e la sopravvivenza libera da progressione (PFS). In particolare, i pazienti con elevato TMB hanno avuto una PFS di 7,2 mesi se trattati con nivolumab e ipilimumab e di 5,5 mesi se trattati con la sola chemioterapia; un anno dopo non c'erano segni di progressione nel 42,6% dei primi, contro il 13,3 % dei secondi. Al contrario, i malati con basso TMB non hanno avuto benefici significativi dalla combinazione dei due immunoterapici.

Restano comunque molti aspetti da capire meglio e da migliorare. Per esempio, solo in circa mille degli iniziali oltre 1.700 è stato possibile determinare il TMB a causa delle pessime condizioni dei campioni, e solo di circa 300 è stato poi valutata la PFS. Inoltre il concetto stesso di TMB non è stato ancora definito in modo omogeneo: ognuno, di fatto, valuta le mutazioni che ritiene più significative, e questo limita molto l'estensione della tecnica di analisi. Tutto ciò a fronte di possibili tossicità (tra le quali l'innesco di una malattia iperporgressiva) e della scottante questione dei costi.

Fonti:
Forde P et al. Neoadjuvant PD-1 Blockade in Resectable Lung Cancer
N Engl J Med 2018; 378:1976-1986
DOI: 10.1056/NEJMoa1716078
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1716078

Hellmann M et al. Nivolumab plus Ipilimumab in Lung Cancer with a High Tumor Mutational Burden.
N Engl J Med 2018; 378:2093-2104
DOI: 10.1056/NEJMoa1801946
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1801946