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Quando l'immunoterapia diventa pericolosa: il caso della leucemia-linfoma a cellule T


Uno studio clinico sull'immunoterapia nella leucemia-linfoma a cellule T (ATTL) che stava iniziando, e nel quale era stato previsto di trattare 20 pazienti, è stato bruscamente interrotto, perché i primi tre malati (tutti con elevato carico mutazionale e overespressione di PD-L1) hanno avuto un tanto inaspettato quanto netto peggioramento. I medici responsabili, di tre centri oncologici statunitensi diversi, hanno quindi scritto una lettera al New England Journal of Medicine per avvisare i colleghi su un'evenienza finora forse mai descritta, ovvero un aggravamento causato dallo sblocco del sistema immunitario, ma molto pericolosa e da tenere in considerazione.

Come raccontano dagli autori, la prima paziente era una donna che conviveva con la malattia da vent'anni ma aveva mostrato segni di progressione; a una settimana dalla prima somministrazione di nivolumab, fatta ai National Institutes of Health, la paziente ha avuto un inasprimento degli stessi e un aumento di 63 volte dei livelli di DNA del virus HTLV-1, responsabile (nel 5% degli infettati) del tumore. Il trattamento è stato subito sospeso, e la donna è stata sottoposta la radioterapia per le lesioni cutanee, ma è comunque deceduta dopo qualche settimana.

Il secondo caso, riferito dagli oncologi della Ohio State University, è molto simile: dopo la prima assunzione, il paziente ha avuto sintomi simil-influenzali presto trasformatisi in una diffusione della malattia in numerose sedi. Di questo paziente non si sa molto di più, perché dopo aver interrotto le cure è tornato dal suo medico, ma la situazione era diventata molto rischiosa subito dopo l'assunzione di nivolumab.
Analoga, infine, la storia del terzo paziente, trattato al Montefiore di New York: dopo una sola somministrazione di nivolumab il quadro è peggiorato in maniera alquanto significativa. Tornato alla chemioterapia, il malato ha avuto una stabilizzazione.

Secondo gli autori, questo effetto inaspettato potrebbe essere dovuto al fatto che gli anti checkpoint sbloccano sì i linfociti T utili a sconfiggere la malattia ma, in questi pazienti, anche i linfociti malati, agendo così da stimolo anziché da inibizione. In ogni caso la segnalazione va tenuta presente da chi volesse sperimentare questi anticorpi in pazienti con questa aggressiva leucemia e, parallelamente, è indispensabile capire che cosa sia successo, anche per comprendere un ulteriore tassello dell'approccio immunologico al cancro.

 

Fonte:
Ratner L et al. Rapid Progression of Adult T-Cell Leukemia-Lymphoma after PD-1 Inhibitor Therapy
N Engl J Med 2018; 378:1947-1948
DOI: 10.1056/NEJMc1803181
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1803181